喉罩麻醉聯合舒更葡糖鈉在顱內動脈瘤介入栓塞術中的應用

張維義 朱明欣 苑廣超 王 芳 夏 維

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，病死率很高。介入栓塞術手術創傷小，圍術期并發癥少，逐漸成為顱內動脈瘤的首選治療方法。顱內動脈瘤介入栓塞術對麻醉要求較高，除了常規鎮靜與鎮痛外，還需要在氣管插管、動脈瘤栓塞和拔出氣管導管等操作時，維持血流動力學穩定。舒更葡糖鈉是一種新型肌肉松弛劑拮抗劑，能夠特異性包裹羅庫溴銨或維庫溴銨，降低肌松劑在血漿中的有效濃度，從而拮抗肌松劑的神經肌肉阻滯效果[1]。與新斯的明等傳統肌松劑拮抗劑相比，舒更葡糖鈉能使肌張力迅速恢復，提高蘇醒速度及減少術后肌松劑殘余作用發生率[2]。本文探討舒更葡糖鈉聯合喉罩在顱內動脈瘤介入栓塞術中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準為：年齡18～75歲；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；術前Hunt-Hess 分級3 級及以下；既往無顱腦手術史。排除標準：術前存在意識障礙或精神疾??；合并嚴重高血壓、冠心病、肺部疾病或其他嚴重系統性疾??；術后不能早期拔除氣管導管等。2020 年8 月至2021 年10 月前瞻性收集介入手術治療的顱內動脈瘤104 例，根據麻醉方法分為觀察組和對照組。兩組基線資料無統計學差異（P＞0.05，表1）。本研究通過武漢市中醫院醫學倫理委員會審批通過，向受試者及家屬告知研究具體情況，獲得同意并簽署知情同意書。

表1 兩組病人基線資料

1.2 麻醉方法 病人被送入手術室后，常規開放靜脈通道，監測生命體征，并在局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管行有創血壓監測。兩組麻醉誘導均給予右美托咪定（1～1.5 μg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）、羅庫溴銨（1 mg/kg）和丙泊酚（2 mg/kg）。然后，觀察組使用視頻喉鏡引導下置入7號或7.5號氣管導管；對照組使用盲探法置入一次性喉罩。術中維持使用七氟烷（1.5%～2%）吸入麻醉，靜脈泵注瑞芬太尼、右美托咪定。術中根據需要追加羅庫溴銨，每次0.2～0.3 mg/kg。為盡量避免顱內血管痙攣，誘導后即開始靜脈泵注尼莫地平（20 μg/kg·h）。

栓塞結束、停止吸入七氟烷約5 min 后，觀察組給予舒更葡糖鈉2 mg/kg。待病人意識及自主呼吸恢復后，拔出氣管導管或喉罩。

1.3 觀察指標 記錄入手術室時（T0）、誘導前（T1）、插管（罩）即刻（T2）、插管（罩）后5 min（T3）、拔管（罩）即刻（T4）、拔管（罩）后5 min（T5）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arteria pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）等血流動力學指標；記錄拔管（罩）時間、蘇醒時間；記錄術后并發癥（包括術后嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛、呼吸抑制等）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行分析；正態分布計量資料以±s表示，應用t檢驗；非正態分布計量資料采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標的對比T2～T4，觀察組HR和MAP均明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組T0～T5時刻SpO2、ETCO2均無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組插、拔管時血流動力學指標的比較

2.2 兩組拔管（罩）時間、蘇醒時間及并發癥的對比觀察組拔管（罩）時間和蘇醒時間較對照組均明顯縮短（P＜0.05）。兩組術后傷口疼痛和術后呼吸抑制發生率均無顯著差異（P＞0.05）。觀察組術后咳嗽、咽喉疼痛和惡心嘔吐發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔管（罩）時間、蘇醒時間及并發癥的對比

3 討論

本文結果顯示，觀察組置入和拔除喉罩時HR和MAP 明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后咳嗽、咽喉疼痛、惡心嘔吐發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組蘇醒時間和拔除喉罩時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。

顱內動脈瘤介入栓塞術中需要保持足夠深度的肌松。麻醉誘導時，深度肌松可以降低氣管插管或喉罩置入時的刺激，避免血壓劇烈波動；術中深度肌松有利于維持麻醉過程平穩和降低顱內壓。深度肌松的優點還包括，確保手術過程中無體動反應，特別是彈簧圈填塞動脈瘤時。深度肌松的弊端是可能導致蘇醒延遲與增加術后殘余作用的風險。近年來，新型肌松劑拮抗劑舒更葡糖鈉逐漸進入臨床。研究表明，舒更葡糖鈉可以迅速逆轉羅庫溴銨或維庫溴銨的肌松作用，明顯縮短蘇醒時間和降低術后肌松殘余作用的發生率[4，5]。也有研究顯示，顱內動脈瘤介入治療中，使用舒更葡糖鈉可以縮短自主呼吸、睜眼和拔管時間[3]。舒更葡糖鈉可以完全逆轉羅庫溴銨的肌肉松弛作用，促進術后蘇醒和恢復，也利于病人自主配合術后影像學檢查[6]。

氣管插管麻醉是早期顱內動脈瘤介入治療時常用麻醉方式。氣管插管雖然可以良好控制氣道，但是會在插管和拔管過程中引起明顯應激反應，導致血壓劇烈波動。有資料顯示，氣管插管在顱內動脈瘤栓塞術中引起顱內動脈瘤意外破裂的發生率在1%～2%。喉罩作為一種聲門上氣道工具，不僅具有良好的氣道密閉性，還可以避免直接刺激氣管和聲門造成的應激。研究表明，顱內動脈瘤介入栓塞術中使用喉罩麻醉，不僅可以減少麻醉藥物用量，還能實現良好的麻醉效果和維持血流動力學平穩[7～9]。

綜上所述，顱內動脈瘤介入栓塞術，應用喉罩麻醉聯合舒更葡糖鈉，安全且效果確切，可以維持術中血流動力學平穩，縮短蘇醒和拔除喉罩時間，同時能減少常見不良反應。