家庭藥師服務在骨質疏松防治中的探索及作用

譚 璐，謝穗雅，黃傳斌，孔少萍，殷細文，陳文瑛*

(1.南方醫科大學第三附屬醫院藥學部，廣州 510631；2.廣州市白云區衛生健康局，廣州 510440；3.廣州市白云區鐘落潭鎮衛生院，廣州 510550)

骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結構改變為特征的代謝性骨疾病[1]，部分骨質疏松癥患者在發病早期沒有明顯癥狀，直到骨折后才被發現，而骨折所帶來的預后差、死亡率高等不良后果給患者及其家庭帶來了嚴重的心理和經濟負擔[2]。隨著我國人口老齡化的加速發展，骨質疏松癥已愈發威脅公共衛生健康。最新的中國骨質疏松癥流行病學調查結果顯示[3]，我國存在骨質疏松癥患病人群基數大、患者對骨質疏松癥知曉率低等問題，上述問題在農村較城市更為普遍。導致骨質疏松癥的危險因素有很多，不僅包括生活方式、年齡、絕經、遺傳等因素，部分患者長期服用影響骨代謝的藥物也可能導致繼發性骨質疏松癥發病率增加[4]。對此，藥師應充分發揮專業優勢，更好地為非在院的骨質疏松癥高風險患者提供持續的藥學服務。本研究在廣州市白云區鐘落潭鎮以問卷調查的方式收集患者相關健康信息，通過骨折風險評估工具FRAX?初步篩查出骨質疏松癥高危人群，由廣州市首家藥學?？瓶茖W聯盟——白云區藥學聯盟的藥師隊伍為有需要的骨質疏松癥高危人群及骨質疏松癥確診患者提供專業的個體化家庭藥師服務。本研究的目標是提高區域內目標人群對骨質疏松癥相關知識的知曉率，持續指導患者安全合理用藥，解決用藥相關問題，改善居民生活習慣，切實提高患者用藥依從性及生活質量?，F報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本次問卷調查的納入標準：(1)調查對象意識清楚，可正確回答問題；(2)調查對象為廣州市白云區鐘落潭鎮常住居民；(3)調查前征得被調查者的知情同意。本次調查家庭藥師服務項目的納入標準：除了滿足上述問卷調查的納入標準以外，調查對象還需經二級甲等以上醫療機構診斷為骨質疏松癥或年齡≥50歲且經FRAX?工具預測未來10年內主要骨質疏松性骨折(major osteoporotic fracture,MOF)概率≥20%或髖部骨折(hip fracture,HF)概率≥3%。

1.2 調查方法 采用問卷調查方法。調查問卷主要根據FRAX?的中國人群模式(https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2)設計改編，根據計算結果對高危人群進行初步篩選，藥師為其中有需求的人群提供家庭藥師服務。本研究所指的家庭藥師服務是藥師為患者居家藥物治療提供個體化、全程、連續的藥物治療管理服務，通過開展用藥評估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品使用安全、提高治療效果[5]。

2 結 果

2.1 調查問卷情況及FRAX?評分 在2019年6-12月，向廣州市白云區鐘落潭鎮各衛生院、社區衛生服務中心隨機發放700份調查問卷，回收662份，回收率94.6%。記錄患者的年齡、性別、體重、身高、既往骨折史、父母髖部骨折史、是否有吸煙(≥1支/d，連續≥6個月)、是否長期使用腎上腺皮質激素、是否患有類風濕性關節炎、是否有繼發性骨質疏松癥、是否過量飲酒(≥3 U/d，U為標準飲酒單位，1 U相當于10 g乙醇)的資料信息。經篩選后符合本項目家庭藥師服務條件的有效問卷為251份。251例符合家庭藥師服務條件的患者中，男108例(43.03%)，女143例(56.97%)?；颊咂骄挲g(59.92±13.16)歲，體重(60.62±11.76) kg，身高(161.37±7.41) cm，體重指數(BMI)(23.19±3.69) kg/m2。52例(20.72%)患者有既往骨折史，25例(9.96%)患者父母有髖部骨折史，48例(19.12%)患者有長期吸煙史，5例(1.99%)患者有長期腎上腺皮質激素使用史，23例(9.16%)患者患有類風濕性關節炎，7例(2.79%)患者有繼發性骨質疏松癥，4例(1.59%)患者過量飲酒。使用FRAX?計算得到251例患者的MOF概率為(4.20±3.69)%，HF概率為(1.68±2.66)%。

2.2 接受藥學服務的患者相關情況

2.2.1 患者患病情況 本研究中，藥師團隊共為111例患者提供家庭藥師服務，其中男性39例，女性72例，平均年齡(66.77±9.85)歲。納入本次研究的患者存在多病共存的情況，排名前十的疾病如下：高血壓65例(58.56%)，糖尿病30例(27.03%)，骨質疏松癥20例(18.02%)，血脂異常15例(13.51%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例(8.11%)，腰椎間盤突出癥8例(7.21%)，消化性潰瘍8例(7.21%)，慢性支氣管炎6例(5.41%)，缺血性腦卒中6例(5.41%)，骨關節炎6例(5.41%)。

2.2.2 患者用藥情況 對111例患者的用藥情況進行統計，共計用藥367種，存在多重用藥的情況，平均每個患者服用3.31種藥品。使用的藥品種類分布如下：心血管系統藥物104例(28.34%)，鈣代謝調節藥及抗骨質疏松癥藥61例(16.62%)，調脂和抗動脈粥樣硬化藥31例(8.45%)，內分泌系統藥物47例(12.81%)，消化系統治療用藥25例(6.81%)，抗凝及抗血栓藥29例(7.90%)，呼吸系統治療用藥19例(5.12%)，風濕免疫類治療用藥11例(3.00%)，鎮靜催眠藥5例(1.36%)，解熱鎮痛藥6例(1.63%)，其他疾病治療用藥29例(7.90%)。

2.2.3 藥物治療方案及健康相關行為評估情況 藥師對111例患者的用藥治療方案及健康相關行為的評估結果見表1。本次調查共發現229個用藥相關問題，有13例(11.7%)患者存在未治療的病情需要增加藥物治療，如需對處方藥物進行調整，藥師應先向家庭醫師提出相關意見，由醫師進行更改。服藥依從性評估中，43例(38.74%)患者用藥依從性差，23例(20.7%)患者忘記服藥，19例(17.1%)患者自行增減藥物或藥量，12例(10.8%)患者服藥觀念不正確。用藥相關檢查不足主要是高血壓、糖尿病、血脂異常和骨質疏松癥的患者缺乏定期測量相關指標的觀念。75例(67.56%)患者需要改進健康相關行為，吸煙、熬夜是主要的不健康生活方式，飲食方面也存在高鹽、高脂、高糖和高嘌呤的問題。 藥師對上述問題均給予干預，患者對藥學干預的接受度為91.7%。

表1 111例患者藥物治療方案及健康相關行為的評估情況 (n=229)

2.2.4 患者滿意度調查結果 收集到的662份問卷調查顯示，598例(90.33%)患者對講座及義診感到非常滿意；38例(5.74%)患者認為內容一般；26例(3.93%)患者認為不滿意。472例(71.30%)患者認為講座及義診提高了自己對骨質疏松癥相關知識的認知水平，178例(26.88%)患者提高比較有限，12例(1.81%)患者認為沒有幫助。111例接受家庭藥師服務的患者中，97例(87.38%)患者對藥師提供的藥學服務感到滿意，102例(91.89%)患者接受了藥師提出的干預意見。

3 討 論

《中國老年骨質疏松癥診療指南(2018)》推薦具有骨折史或骨質疏松癥危險因素人群應進行骨質疏松癥風險初篩[4]，但從本次調查中發現公眾對骨質疏松癥相關知識的認知水平亟需提高，并且目前骨質疏松癥診斷金標準——雙能X線吸收檢測法所需檢測儀器還難以在基層大范圍推廣，因此在基層進行骨質疏松癥風險初篩難度較大。而在沒有測量骨密度的情況下，FRAX?僅需結合患者相關指標及多個危險因素即可對骨質疏松性骨折發生概率進行個體化預測，其結果具有較好的靈敏度和特異性。本研究報道的MOF和HF概率與陳巧聰等[6]的研究結果基本相近。但FRAX?的設計也存在不足[7]，例如忽略了對患者的藥物治療方案以及跌倒風險的評估，而藥師可發揮自身專業特長來彌補FRAX?的不足。

與國外相比，我國家庭藥師模式啟動較晚，最早于2017年在廣東省佛山市南海區由政府主導推廣實行[8-9]。研究表明，該模式可顯著提高慢性病患者的用藥依從性，保障合理用藥，降低醫療負擔[10]。本研究基于廣州市白云區藥學聯盟，并從中篩選出一批從事臨床藥學工作2年以上的藥師作為家庭藥師服務團隊成員。根據本研究需求，制訂詳細的家庭藥師服務流程及工作表格，確保家庭藥師服務水平及質量。

本次接受家庭藥師服務的111例骨質疏松癥高?；颊叽嬖谀挲g偏大[平均年齡(66.77±9.85)歲]，人均基礎疾病較多(1.93種疾病/人)，人均服藥數量較多(3.31種藥物/人)的現象。調查中常見的慢性病如心血管系統疾病、內分泌系統疾病、呼吸系統疾病、風濕免疫性疾病等，均需長期服用多種藥物，這可能是導致患者用藥依從性較差的原因，直接影響療效。藥師對患者的用藥方案進行評估，共發現了229個用藥相關問題，這說明在缺乏藥學干預的情況下，患者的用藥安全難以得到有效保障。87.38%的患者對藥師提供的藥學服務感到滿意，后續擬增加隨訪次數，加強骨密度、生化指標和骨轉換指標檢測，對療效進行評估。在骨質疏松治療用藥方面，藥師在做好疼痛管理的同時，對患者的鈣劑和維生素D攝入量進行評估，保證達到治療效果的同時避免過量攝入引起藥品不良事件。藥師應幫助服用中樞神經系統抑制劑或降壓藥的患者樹立正確的用藥觀念，告知其用藥后的安全預防措施，以減少用藥后跌倒的風險[11]。本次調查發現，30例(27.03%)患者同時患有糖尿病，若血糖控制不佳，可引起大量鈣離子經腎排泄，導致鈣、磷調節失衡，從而引發骨質疏松，該類人群也應加強骨質疏松相關知識教育。

由于目前藥師模式仍缺乏相應的績效考核體系和支付制度[12]，患者在出院后難以得到持續的優質藥學服務。隨著我國衛生服務需求的增長及醫改新形勢進展，藥師除了關注在院患者的藥學服務，還需考慮如何為基層患者提供持續、有效的藥學服務，提高患者安全、合理用藥水平?；鶎优R床藥師的培訓工作仍需不斷加強，以提升臨床藥師的藥學服務能力，滿足醫院的發展與患者合理用藥的需求。綜上所述，在醫改新形勢下，藥師應充分發揮專業價值，積極開展藥學服務，對家庭藥師服務模式進行深入探索，落實家庭藥師管理制度，保障患者安全用藥。