COM-B模型概述及其應用現狀

劉夢如，任 憑，梁發存，姜秀榮

近年來，人們在健康心理學領域的研究越來越普遍。預防和治療疾病，健康行為及其相關理論逐步受到公共衛生學、社會科學、心理學等多學科的重視。一項對促進心力衰竭病人自我護理干預試驗的回顧性研究顯示，只有極少數研究明確使用基于理論的干預措施[1]，大多數研究還缺乏改善自我護理的機制規范，所以一項完善的、基于理論的行為改變干預措施可以作為一種有效的工具，并在實踐中使用。鑒于此，COM-B(capability,opportunity,motivation,behavior)模型應運而生。COM-B理論模型在2011年由Michie等[2]首先提出，該理論模型詳細闡述了人們需要能力(C)、機會(O)和動機(M)來實現行為(B),如圖1所示。COM-B模型是“行為改變輪”(如圖2所示)的核心及行為的來源，行為的來源主要包括動機、能力和機會，此外還包括教育、說服等。該理論模型認為只有當個體具備能力、機會及動機時才能實現某種行為的改變。在國外，該模型被廣泛應用于個體健康促進[3]、能源節約[4]、疾病預防[5]。在國內，已有研究者分別將其應用于癌癥病人疼痛健康教育和腦卒中病人康復鍛煉依從性的研究[6-7]，此外在疾病自我管理[8]及心力衰竭病人移動平臺構建[9]的研究中也有涉及。本研究通過綜述COM-B模型的概述及其應用現狀，以期為我國開展進一步相關研究提供參考。

圖1 COM-B模型

圖2 行為改變輪

1 COM-B模型的概念及內容框架

1.1 COM-B模型的概念 COM-B是“行為改變輪”理論框架的中心，它包含能力、機會和動機3個基本條件，并圍繞著9種干預功能，如圖2所示，旨在解決一種或多種有關問題。①教育：增加知識與提高理解力；②說服：通過溝通來刺激積極或消極的感覺或行為；③激勵：基于預期的獎勵；④強制：加重要接受的懲罰或付出的代價；⑤培訓：傳授技能；⑥限制：通過使用法則來減少參與目標行為的機會；⑦環境重建：改變自然或社會環境；⑧建模：樹立一個人們渴望模仿的榜樣；⑨實現：通過改進方法或減少障礙來提高能力或增加機會[10]。在制定干預策略時，COM-B模型恰好可以通過研究對象行為的能力、動機和機會因素，對如何達到預期行為提供科學意見，并為行為干預的設計提供理論指導，這也是它區別于其他理論模型的優勢。

該模型提出，一個人要在特定時刻從事某一特定行為(B)，他們必須具備身體和心理能力(C)，并且要有機會(O)去做這種行為，對動機(M)的定義涵蓋了基本的驅動力和自動過程。如果沒有發生想要的行為(或發生了不想要的行為)，那么對行為的決定因素的分析將有助于定義：需要改變什么才能使想要的行為發生(或停止不想要的行為)[11]。

1.2 COM-B模型的內容框架

1.2.1 能力 能力是指個體參與相關活動的能力，分為身體能力(身體技能、力量或耐力)與心理能力(參與必要思維過程的知識、心理技能，如理解力、推理能力等)。身體能力可以通過身體技能發展來實現，這是訓練的重點，或者可能通過藥物、手術等使干預措施得以實現；心理能力可以通過傳授知識、訓練認知和行為技能，或通過藥物等干預措施來實現。

1.2.2 機會 機會即環境，指保障或促進個體行為發生的所有外部因素，分為物理環境(包括時間、資源、地理位置、誘因、物質等)與社會環境(如文字、觀念、人際影響、社會文化習俗等)。環境是有效設計和實施干預措施的關鍵，但它仍然沒有形成理論，也沒有得到充分的研究[12]。

1.2.3 動機 動機指激勵和指導機體行為的大腦活動過程，分為反射性動機(包括計劃與評估)與自發性動機(包括情感反應、愿望、沖動、壓抑、驅動狀態與反射反應的自發過程)。自發性動機可以通過聯想學習來實現，聯想學習可以引起與行為目標有關的積極(或消極)感覺和沖動，模仿學習、習慣養成或對自發性動機過程的直接影響(例如通過藥物)；反射性動機可以通過增加知識和理解，引發對行為目標的積極(或消極)情緒來實現。例如機會可以影響動機和行為，行為可以改變能力、動機和機會。

1.2.4 行為 一項特定的干預可能會改變行為系統中的一個或多個組件。此理論模型反映出人們執行某一特定的行為(B)時，必須具備身體和心理方面的能力，并且有機會(O)去實現這一行為，此行為的動機(M)在一定時間內會勝過任何其他行為動機。COM-B模型中能力、機會及動機與行為是模型中的組件，4個組件相互作用與反作用，若一個或多個組件被特定的干預改變，其他組件也隨之改變[10]。

2 COM-B模型在行為改變中的應用研究

2.1 疾病預防 Barker等[11]將COM-B模型應用于聽力學領域，以分析聽力受損者和與之相關的專業人員的行為，并提供可用于干預設計的信息，結果顯示COM-B模型的應用可促進聽力受損的成年人定期、長期使用助聽器。在愛爾蘭科克市一家婦產醫院，COM-B模型被應用于改善不同孕期超重或肥胖婦女參加身體活動鍛煉的研究，婦女在懷孕期間缺乏增加安全鍛煉的知識，并且從助產士那里獲得的信息是有限的，通過COM-B模型確定了影響不同孕期超重或肥胖婦女從事體育活動鍛煉的能力、動機和機會的各種障礙和促進因素，其中“知識”是最常見的一種影響行為的障礙因素，應用COM-B模型提高了超重或肥胖婦女行為改變依從性，此模型可被用來指導超重或肥胖孕婦提高體力活動水平[13]。研究表明，婦女整個孕期和產后12個月內的體力活動水平較低[14]。Ellis等[15]將COM-B模型應用于影響婦女產后體力活動因素的行為學分析，制定出最佳實踐指南，結果顯示該模型可用于指導這類人群體力活動的干預發展。綜上所述，COM-B模型在疾病預防中的應用十分廣泛，可用于聽力學領域、產婦身體鍛煉、孕婦體力活動等多個領域，預防疾病發生，避免產生不良后果。COM-B模型在疾病預防方面的研究還亟須進一步的擴展和應用，為每個領域的病人和醫務人員提供個體化的指導。

2.2 健康促進 工作場所過度久坐會產生一系列不良的健康后果，COM-B模型可以通過對過度久坐上班族的系統應用，了解上班族過度久坐的行為驅動因素，從而開發并創建行為干預措施，該干預措施可以用來減少上班族在工作場所過度久坐的習慣[16-17]。Munir等[18]應用COM-B模型來確定影響工作場所久坐行為的因素，并且確定在干預過程中促進行為改變最合適的策略，以此進行干預試驗，并提供兩種不同桌子選擇，減少人員工作場所久坐時間，確定了減少工作中坐著時間的障礙和促進因素，為減少上班族在工作場所久坐提供了有利的干預措施。在一項定性研究中，在15所醫院中確定了可能影響急診室臨床路徑實施的一組全面的障礙和促進因素，考慮到臨床路徑在實施中的復雜性，研究發現COM-B模型更有助于確定影響臨床路徑實施的障礙和促進因素，通過干預障礙因素，可提高臨床路徑實施效率，具有改善病人結局和降低醫療成本的潛力[19]。Abreu-Placeres等[20]應用COM-B模型探討牙醫對于齲病治療的決策，制定出一份能夠對齲齒治療最佳做法的“行為診斷”量表，結果顯示該量表可更好地改變牙科醫生在實施齲病最佳治療中所面臨的障礙。Moore等[21]通過COM-B模型創建了與障礙和干預活動相匹配的指南，該指南繪制了障礙、干預活動和行為改變的結構圖，以便根據實際情況量身定制干預措施?；谀Ｐ偷慕】荡龠M方式比傳統健康教育更有優勢，可通過確定影響健康生活方式的障礙和促進因素來改變行為。李福霞等[6,22]將該理論模型應用于癌痛病人和胃癌病人的健康教育中，依據COM-B理論模型制定相應干預策略，構建癌痛病人的健康教育途徑，建立了病人正確處理及管理癌痛的能力，結果發現癌痛病人的疼痛強度和服藥依從性均得到明顯改善，但對病人的生活質量沒有明顯影響。未來在理論模型基礎上構建干預策略，還應考慮干預樣本的文化習俗和傳統觀念的影響，以期發揮模型的最大價值。在基于理論模型的指導下對關鍵的障礙和推動因素進行系統評估，制定出有針對性的干預設計方案，才能更好地應用于健康促進領域。

2.3 公共衛生 Mcdonagh等[23]將初級保健從業者的全科醫生實施衣原體檢測障礙和促進的相關因素進行綜述，結果顯示將COM-B模型應用于實施衣原體檢測中，已經開發出一個實施和增加衣原體檢測的連貫框架，專注于識別適當的行為改變技術，以改進實施和增加衣原體檢測。Smits等[24]為了從能力、機會和動機方面解釋目標行為，對癌癥病人早期癥狀的障礙和促進因素進行了系統回顧，并將其映射到COM-B模型上，對所有腫瘤部位的實際或預期癥狀表現進行了系統綜述，發現對癌癥缺乏了解及自身對身體素質的不夠重視，導致低收入群體對癌癥的意識不夠。通過實施教育和實踐相結合的干預手段，可提高貧困地區病人的癌癥意識和求助行為水平。Agbadjé等[25]將COM-B模型應用于提高孕婦唐氏綜合征產前篩查率的質性研究中，目標行為是在產前隨訪期間，孕婦和她們的伴侶使用病人決策輔助工具進行唐氏綜合征篩查，應用COM-B模型選擇了“心理能力”(知道如何使用輔助工具)、“物理機會”(輔助工具是可用的)、“社交機會”(可以看到別人在使用這個決策輔助工具)和“反思性動機”(相信它可能是有用的)找出孕婦需要改變的地方，制定出關注孕婦需求且易于接受的干預措施，使孕婦的產前篩查率大幅度提高，使畸形兒的出生率明顯降低。梁雪梅等[26]將該理論模型應用于艾滋病病人中，艾滋病病人自身承受有較大的心理壓力，常會產生焦慮、羞恥、抑郁感，通過構建基于COM-B模型的干預措施，建立目標、形成能力、強化能力、個體性隨訪指導、建立模范、提供機會，有利于改善艾滋病病人的心理情緒和生活質量。COM-B模型在我國應用于公共衛生領域的研究相對較少，未來還應在該領域進一步推廣和應用。在之后的干預性研究中，可借助文獻回顧和質性研究來改變所要改變的行為，制定干預性措施，保證該理論模型產生的干預效果重復且穩定，以便在臨床中進行推廣。

2.4 自我管理 Whittal等[27]開展了基于COM-B模型的干預研究以增強慢性病病人的自我護理能力，采用定量和定性分析描述了COM-B模型作為設計行為改變干預框架的應用，心力衰竭病人自我護理干預遵循系統的發展過程，實施行為改變干預和疾病管理計劃，結果顯示心力衰竭病人自我護理能力得到明顯改善。性傳播感染是一個主要的公共衛生問題，具有很高的社會和經濟成本[28]，Webster等[29]通過研究男性避孕套使用的障礙與促進因素，結合社區對男性避孕套使用情況的半結構化訪談信息，將COM-B模型應用于改善男性避孕套使用方面，開發了一項可提高男性避孕套使用率的交互式干預技術。此外國內學者研究發現，基于COM-B模型的護理干預能明顯改善艾滋病住院病人的心理情緒及生活質量[26]。Zou等[30]基于COM-B模型研究慢性心力衰竭病人自我護理行為的影響因素，結果顯示病人的社會支持、患病年限對自我護理維持產生直接影響，并且通過自我護理信心間接對自我護理維持產生作用。同伴支持可有效地應用于提高慢性病病人的自我管理能力中，通過提供支持、交流知識與經驗，幫助慢性病病人維持和達到自我管理的目標從而控制疾病[31]。在對癌痛病人健康教育研究中，從病人能力、機會、動機3個方面進行干預，可改善癌痛病人的行為，不但幫助病人與家屬克服疼痛有關障礙，提高服藥依從性，減輕疼痛強度及疼痛干擾，還能夠提高病人的生存質量。在成人精神疾病病人中，行為改變干預措施對于提高病人增加體育鍛煉的依從性也有實用效果[32-33]。

有國內學者應用該模型研究對癌痛病人動機、能力、機會的重建和塑造，制定了適合癌痛病人的健康教育模式，關注病人的主觀能動性，增強病人對疼痛的控制及應對信念，從而建立以病人為中心、動態及護患互動的健康教育模式，降低病人疼痛強度[6]。周丹等[8]基于COM-B模型構建了糖尿病病人自我管理平臺，從疾病管理能力、動機、機會3個層面構建糖尿病病人健康管理方案，涉及疾病相關知識、病人自我認知、情緒管理技巧、社會支持等多個方面，該平臺的構建與應用有助于控制病人血糖水平，改善自我管理能力。馬春花[34]基于該模型探討影響中青年高血壓病人自我護理行為的因素，用高血壓知識、體力活動、抑郁程度來評估病人能力，用家庭功能、個體的人口學與疾病特征反映機會，用自我護理信心來測量動機，分析出了影響病人自我護理行為的因素?；贑OM-B模型制定干預策略提高病人自我管理能力，或者構建自我管理平臺，改變了傳統的填鴨式健康教育方式，更為重視病人行為改變的能力和動機，使病人自發性地改變行為，更有助于提高病人的自我管理能力和自我管理效能。

3 思考與展望

基于COM-B模型的行為改變干預策略，能突出以病人為中心的自我管理式的健康教育，能提高病人及家屬對疾病的自我管理水平，增強其自我效能。COM-B理論模型通過給予正確的信念、積極的健康行為干預和健康生活方式的建立，使病人主動學習護理知識，學習護理技能，促進疾病的預防和康復。在我國，COM-B模型還處于引進階段，未來應在醫療領域進一步推廣和應用。

針對實施健康干預依從性不佳的病人，通過培養其能力、機會和動機，可以交互地改變健康行為。對于青少年或年輕人來說，COM-B模型可以被有效用于提高參與者日常健康行為依從性[35]。在急救醫學和兒科領域，由于病人群體的復雜性和多變性，一個專業的行為改變干預模型是非常有幫助的[36]，未來的研究應確定干預功能、政策類別和行為改變技術，以量身定制的干預措施來改變行為。到目前為止，基于COM-B模型的研究只是朝著發展理論和循證干預措施的方向邁出了第一步，未來的研究應確定干預類型和行為改變技術，解決已確定的因素，以改善實施情況。