舒更葡糖鈉在胸腔鏡肺結節切除術中的應用價值*

曾金芳，簡金金，梁宵，朱敏敏**

（1.無錫市第二人民醫院麻醉科，江蘇 無錫214002； 2.江南大學附屬醫院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

手術和化療是目前治療肺癌最常見的方法[1]。胸腔鏡肺結節切除術作為肺癌手術典型術式，具有微創、術后恢復快等優勢[2]。為便于術中進行精細化操作，麻醉時通常采用起效迅速的羅庫溴銨來維持相對較深肌松狀態，因此術后多會伴有肌松藥物殘余，不僅影響肌力恢復，延遲拔管時間，還會增加惡心嘔吐、肺部并發癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）等不良反應，既往術后多采用新斯的明拮抗羅庫溴銨殘余肌松作用，但部分患者拮抗效果不夠理想[3]。舒更葡糖鈉作為新型新型肌松拮抗劑，可快速、有效逆轉甾體類肌松藥引起的神經肌肉阻滯作用，且副作用更少[4]。本研究主要探討舒更葡糖鈉在胸腔鏡肺結節切除術中應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年6 月—2022 年6 月期間在無錫市第二人民醫院行擇期胸腔鏡肺結節切除手術的98 例患者作為研究對象。納入標準：符合胸腔鏡肺結節切除適應證；ASA Ⅰ～Ⅱ級；排除標準：哮喘、氣管炎、肺氣腫史；麻醉藥物過敏史；術前肺功能檢查提示重度降低，動脈血氣分析：PO2＜60 mmHg、PCO2＞50 mmHg；過度肥胖（BMI＞28 kg/m2）及睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸道不通暢患者；肝腎功能不全者；既往有精神疾病史者。采用隨機數字表法分為新斯的明組（N 組）和舒更葡糖鈉組（S組），每組49 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。本研究為隨機對照試驗，已獲本院倫理委員會批準（2021Y-70），所有患者或家屬均已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

兩組均在術前禁食8 h，禁飲6 h，入室后進行常規體征監測，右頸內靜脈穿刺置管監測CVP，橈動脈穿刺置管持續監測有創血壓，同時監測呼氣末二氧化碳（PETCO2），BIS 監測儀監測麻醉深度。依次注射咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.4 mg/kg 作麻醉誘導，當BIS 降至40～60，在拇指和食指處安裝傳感器，連接肌松監測裝置（Ver-yark-TOF），把受測手臂外展固定于托手板上，然后固定其他三個手指，進而監測拇內收肌TOF 變化，設置頻率2 Hz，時間間隔15 s，完善肌松監測后行0.6 mg/kg 羅庫溴銨緩慢靜脈注射，當肌松監測T1 為0 時，采用可視喉鏡輔助，纖支鏡引導定位雙腔導管氣管內插管，單肺機械通氣。使用七氟烷（0.5～1 vol%），右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h），丙泊酚2 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.4～0.6 μg/（kg·h）作維持麻醉，維持BIS 45～60。當術中行肌松監測TOF 為0 時，間隔6 min 給予強直刺激后單刺激計數（post-tetanic count，PTC）監測，當PTC=1 時，持續微量泵泵注羅庫溴銨速度為0.3～0.6 mg/kg/h，根據PTC 調整肌松劑量，保持PTC 在1～2。手術結束前半小時停用右美托咪定、七氟烷，手術縫皮結束停用丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨。術中密切監測體溫，使用醫用保溫毯保溫，維持體溫在36～37 ℃。手術結束后，當出現T2 時，神經肌肉阻滯自發恢復，N 組采用單次靜脈注射0.02 mg/kg 新斯的明（國藥準字：H20057097，廠商：浙江仙琚制藥股份有限公司）和0.01 mg/kg 阿托品（國藥準字：H11020766，廠商：華潤雙鶴藥業股份有限公司）逆轉經肌肉阻滯，S 組采用單次靜脈注射2 mg/kg 舒更葡糖鈉（批準文號：H20170239，廠商：Merck Sharp & Dohme Limited）逆轉神經肌肉阻滯。當患者意識完全清楚，可聽使喚，配合睜眼抬頭，吞咽完全反射恢復，且自主呼吸時潮氣量＞8 ml/kg，行吸痰處理后拔除氣管導管。兩組術后采用同種術后鎮痛方案：氫嗎啡酮10 mg，阿扎司瓊30 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速度2 ml/h，單次劑量1.5 ml，鎖定時間15 min，若鎮痛評分＞4 分，行尼松靜注補救鎮痛。

1.3 觀察指標

①術后肌松恢復情況：包括TOFr 恢復至90%時間、拔管時間、肌松恢復指數、給予肌松拮抗劑后15 min 肌松殘余；②胃腸功能恢復情況：包括首次排氣時間及首次排便時間；③預后：包括入PACU 未吸氧時SpO2＜93%例數、術后PACU停留時間、出PACU 的steward 評分、不良事件（惡心嘔吐及PPCs）發生率及住院天數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后肌松恢復情況比較

S 組TOFr 恢復至90%時間、拔管時間、肌松恢復指數短于N 組，給予肌松拮抗藥后15 min 肌松殘余率低于N 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后肌松恢復情況比較[（±s），n（%）]

表1 兩組術后肌松恢復情況比較[（±s），n（%）]

組別 例數 TOFr 恢復至90%時間（min） 拔管時間（min） 肌松恢復指數 給予肌松拮抗劑后15 min 肌松殘余N 組 49 15.83±3.27 24.85±2.21 11.38±3.3 8（16.33）S 組 49 4.28±1.40 15.00±.46 2.93±1.25 1（2.04）t/χ2 值 20.53 18.83 15.17 4.404 P 值 0.000 0.000 0.000 0.036

2.2 兩組術后胃腸功能恢復情況比較

S 組首次排氣時間、首次排便時間短于N 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后胃腸功能恢復情況比較[（±s），h]

表2 兩組術后胃腸功能恢復情況比較[（±s），h]

組別 例數 首次排氣時間 首次排便時間N 組 49 29.87±3.32 52.68±8.59 S 組 49 22.93±2.15 46.85±7.92 t 值 12.282 3.493 P 值 0.000 0.001

2.3 兩組預后比較

S 組入PACU 未吸氧時SpO2＜93%占比、惡心嘔吐發生率、PPCs 發生率低于N 組，PACU 停留時間、住院天數短于N 組，出恢復室Steward 評分高于N 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預后比較[（±s），n（%）]

表3 兩組預后比較[（±s），n（%）]

住院天數（d）N 組 49 14（28.57） 32.15±4.80 9.15±0.80 13（26.53） 13（26.53） 7.95±1.15 S 組 49 5（10.20） 27.18±4.82 9.65±0.66 4（8.16） 5（10.20） 6.13±0.82 t/χ2 值 5.288 4.628 -3.040 4.555 4.356 8.147 P 值 0.021 0.000 0.003 0.033 0.037 0.000組別 例數 入PACU 未吸氧時SpO2＜93%PACU 停留時間Steward評分術后24 h 惡心嘔吐發生率PPCs發生率

3 討論

3.1 殘余肌松拮抗作用分析

本研究結果顯示，S 組TOFr 恢復至90%時間、拔管時間、肌松恢復指數短于N 組，給予肌松拮抗藥后15 min 肌松殘余率低于N 組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明應用舒更葡糖鈉治療更有利于胸腔鏡肺結節切除術患者術后肌松恢復，且肌力恢復及拔管時間縮短。分析可知，于神經肌肉阻滯自發恢復（T2）時靜脈注射適宜劑量新斯的明及阿托品，能夠發揮良好肌松拮抗作用，但新斯的明具有劑量封頂效應，部分患者抵達封頂劑量時肌松殘余拮抗作用不佳，繼續給藥還會增強藥物肌松作用及膽堿能危象[3]。舒更葡糖鈉作為氨基甾類肌松藥物特異性拮抗劑，通過γ-環糊精結構可特異性包裹羅庫溴銨形成緊密且穩定聚合物，進而降低神經肌肉接頭內煙堿型乙酰膽堿受體的羅庫溴銨濃度，且形成聚合物可經腎臟迅速排出，故肌松殘余拮抗作用有效發揮，肌松恢復，肌力及拔管時間均有縮短[5]。

3.2 胃腸功能恢復作用分析

本研究結果顯示，S 組首次排氣時間、首次排便時間短于N 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示胸腔鏡肺結節切除術患者應用舒更葡糖鈉還可促進胃腸功能恢復。具體分析：使用新斯的明拮抗殘余肌松時，因該藥物具有毒蕈堿作用，可加速胃腸運動誘發惡心嘔吐、腹痛等不良反應，對此，聯合阿托品可發揮腸道運動抑制作用，一定程度上可降低不良反應發生風險。舒更葡糖鈉及其選擇性結合形成的舒更葡糖鈉-羅庫溴銨復合物不會與麻醉藥物、膽堿能系統發生相互作用，故胃腸道不良反應風險較低。此外，舒更葡糖鈉還可包裹類固醇激素間接性促進胃腸運動[6]。綜合作用下，舒更葡糖鈉可在安全前提下促進胸腔鏡肺結節切除術患者術后胃腸功能恢復。

3.3 預后效果分析

本研究結果顯示，S 組入PACU 未吸氧時SpO2＜93%占比、惡心嘔吐發生率、PPCs 發生率低于N 組，PACU 停留時間、住院天數短于N 組，出恢復室Steward 評分高于N 組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明胸腔鏡肺結節切除術患者應用舒更葡糖鈉治療亦可有效改善預后。分析可知，因肌松殘余作用可延遲機體相關呼吸肌群恢復，由此術后潮氣量降低，PPCs 發生風險增加，進而影響術后恢復，而舒更葡糖鈉在肌松功能、胃腸功能恢復上均具有顯著優勢，且安全性更高，故患者可獲有良好預后[7]。

綜上所述，應用舒更葡糖鈉治療胸腔鏡肺結節切除術患者的肌松恢復效果良好，可促進胃腸功能恢復，改善預后。