子宮腺肌病局麻下微波消融治療的短期預后評估及效果顯著性相關因素的研究

史婧文，張宇晴，黃 瑛

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

子宮腺肌病是一種常見的良性婦科疾病，是由于子宮內膜腺體和/或基質侵入子宮肌層，并伴有鄰近平滑肌增生[1-2]?；颊叱１憩F為月經過多、慢性盆腔痛（主要表現為痛經和性交痛）、異常子宮出血和不孕，約三分之一患者無癥狀[3-4]。微波消融是一種治療精確、安全、創傷小，且療效好的治療方法，它通過微波對病灶組織加熱，使局部溫度升高發生凝固、壞死，病灶逐漸縮小[5]。微波消融治療子宮腺肌病創傷小、治療后患者臨床癥狀可有效減輕或消除，得到患者認同并廣泛普及[6]。本研究基于子宮腺肌病微波消融治療指南與專家共識[7-8]，與臨床工作經驗結合，對微波消融子宮腺肌病的短期療效進行評估。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2020 年6 月—2021 年12 月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院要求行保留子宮治療的子宮腺肌病患者50 例。診斷標準依據《子宮腺肌病中國專家共識》[8]，根據患者的病史、癥狀體征及輔助檢查做出臨床診斷。納入標準[7]：有腹痛、月經過多、繼發性貧血、壓迫等臨床癥狀的患者，未生育或已婚已育但強烈希望保留子宮者，并符合以下條件：①患者無圍絕經期征象。②腺肌病厚度＞30 mm。③有安全的經腹壁穿刺路徑。④經其他保守治療方法治療無效。排除標準[7]：①患者處于月經期、懷孕期、哺乳期。②病灶緊鄰腸管、膀胱、大血管等重要器官，且無法分開，無安全的經皮穿刺入路。③腺肌病范圍短期內迅速增大，不能排除癌變。④肝、腎等重要器官功能障礙。⑤有未被控制的急性盆腔炎癥。⑥嚴重的出凝血功能障礙。⑦宮頸液基細胞學檢查（TCT）發現癌細胞。符合納入排除標準并及時來院隨訪患者共計20 例參與研究，并進行微波消融治療。

1.2 微波消融方法

采用消融儀（型號MTI-5DT，發射頻率（2 450±30）MHz，南京長城醫療設備有限公司、消融針（型號XR-A2018W，針型16G，長18 cm）進行手術。術前凱紛（氟比洛芬酯）5 mL 靜脈注射，聯合杜冷?。}酸哌替啶）75 mg 肌肉注射靜脈麻醉。術中使用2%利多卡因5 mL、羅哌卡因（濃度0.75%，10 mL）稀釋至40～70 mL 局部麻醉，注入漿膜下。選擇穿刺路徑，人工腹水[9]，向病灶內植入消融針，設置微波輸出能量50 W 左右（依據子宮腺肌病范圍和病灶血供狀況而定）進行消融。消融過程中超聲實時監測消融區內回聲變化，當高回聲到達預定病灶邊緣約0.3～0.5 cm 時停止微波輻射[10-11]以避免術后妊娠時出現子宮破裂，控制總消融范圍大于病灶范圍1/2以上時完成治療。同時術中宮腔內留置宮腔管，進行冷循環，隨消融進程人工注入冷生理鹽水，以預防子宮內膜熱損傷。退針時行針道灼傷（10 W）、消融結束行靜脈造影，以超聲造影范圍進行評價腺肌病滅活程度，對滅活不全者可及時進行補針治療[12]。治療過程中監護患者的血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等生命指征。

1.3 觀察指標

消融治療術后隨訪3 月患者的痛經評分及子宮體積縮小率。

1.3.1 痛經評分

采用中華醫學會制定的視覺模擬疼痛量表評分法[13]，在10 cm 長的游標卡上選擇相應疼痛程度的分值，0 分：無疼痛；1～3 分：輕度疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，能忍受，影響睡眠；7～10 分：重度疼痛，不能忍受，影響食欲及睡眠。

1.3.2 子宮體積縮小率

測量在微波消融術前后子宮體積大小，并計算縮小率[14]。

1.4 臨床療效判定

依據《超聲引導經皮微波消融治療子宮腺肌病的臨床應用方法及建議》[7]，消融術后對臨床療效進行評價，分為治療效果非常顯著、治療效果顯著、治療效果有效、治療效果無效。在評估療效顯著性相關因素時，將治療效果非常顯著、治療效果顯著者歸為效果顯著，余者歸為效果不顯著；疼痛評分采用痛經疼痛評估量表[13]。

1.5 統計學方法

運用SPSS 22.0 統計軟件，配對樣本t 檢驗；Logistic 回歸，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息

患者年齡（38.8±4.3）歲，BMI 24.1±5.1，內膜厚度（0.76+0.37）cm，術前子宮體積（264.2+178.1）cm3，術后子宮體積（194.7+138.5）cm3，術前痛經評分（7.95+1.93）分，術后痛經評分（3.20+2.98）分。

2.2 術前術后痛經評分及子宮體積縮小率

見表1。術前痛經評分與術后痛經評分，及術前子宮體積與術后子宮體積均可見顯著性差異（P＜0.05）。

Table 1.Dysmenorrhea score and uterine volume reduction rate before and after microwave ablation

2.3 臨床療效

微波消融治療子宮腺肌?。▓D1～4）臨床短期療效非常顯著11 例（55%），很顯著5 例（25%），有效2例（10%），無效2 例（10%）。

圖1 消融前，子宮腺肌病范圍。超聲可見子宮后壁回聲粗糙，范圍約8.5 cm×6.9 cm。圖2 消融后3 月復查，對子宮進行造影，子宮后壁消融后仍然呈無灌注，周邊肌層為不均勻的低增強。圖3 消融前，對子宮進行造影，超聲所示子宮肌層造影劑不均勻灌注，呈高增強，邊界不清。圖4 消融后，即時對消融區進行造影，可見子宮后壁消融中央區域呈無灌注，周邊可見不均勻的低增強。Figure 1.Range of adenomyosis before ablation.Ultrasound shows the echo of posterior uterine wall is rough,with a range of about 8.5 cm×6.9 cm.Figure 2.The uterus is reexamined three months after ablation with contrast-enhanced ultrasound.(CEUS).After ablation,the posterior wall of the uterus has no perfusion and the peripheral myometrium shows uneven hypoenhancement.Figure 3.CEUS is performed before ablation.It shows that the myometrium is nonuniformly perfused,with high enhancement and unclear boundary.Figure 4.The ablation area is evaluated by CEUS immediately after ablation,which shows the central area of ablation zone is non-perfused,and the peripheral area of the ablation zone can be seen with uneven low enhancement.

2.4 消融短期療效是否顯著的相關因素

見表2。BMI（是否超重）、內膜厚度（是否＞0.5 cm）、是否生產、是否進行過婦科手術、及年齡（是否大于40 歲）對微波消融治療子宮腺肌病短期療效未見顯著差異。

3 討論

子宮腺肌病雖然是一種常見的良性婦科疾病，但由于痛經及經量過多等癥狀困擾著育齡女性的正常生活。目前臨床常通過藥物治療來緩解癥狀[15]，但藥物治療需長期使用，而且停藥后癥狀會復發。手術治療則采用子宮全切術，雖能從根本上解決問題，但對于希望保持生育能力的女性來說，近年來提倡使用幾種保留子宮的微創治療方法—熱消融，可通過快速升溫來破壞病變，包括微波消融、射頻消融[16]和高強度聚焦超聲[17-18]。而微波消融又以其功率大、消融高效迅速等優勢為許多患者和超聲介入醫生選擇[11]。

Table 2.Factors related to the significant short-term efficacy of microwave ablation

本研究針對局麻下微波消融治療子宮腺肌病進行短期隨訪（3 月），并對消融前后子宮情況進行統計。子宮體積前后有顯著性差異（P＜0.05），消融前后痛經評分也有顯著差異（P＜0.05），總體有效率為90%，消融后短期即可改善痛經癥狀，大大提高了患者的生活質量。這與許多微波消融治療子宮腺肌病的療效評估結果一致[11，19]。

本組病例共有11 例（55%）療效非常顯著，5 例（25%）很顯著，2 例（10%）有效，2 例（10%）無效。我們將療效為非常顯著和很顯著患者合為顯著組共16 例（80%），其他歸為非療效顯著組共4 例（20%）。本研究初步探究了與子宮腺肌病微波消融術后短期療效可能的相關因素，結果顯示BMI、內膜厚度、是否生產、是否進行過婦科手術、年齡（是否大于40歲）對微波消融治療子宮腺肌病短期療效未見顯著差異。有研究表明[20-21]，子宮腺肌病多發生于35～50歲的女性，它最常見的高危因素是年齡＞40 歲、多次流產史、宮腔手術損傷史以及使用人工生殖技術。但本研究發現是否有這些高危因素并不會影響治療效果的顯著性，也可能隨著患者年齡增長以及剖宮產的普及，幾乎所有患者都有過生育或做過宮腔手術，因此治療效果的顯著性并沒有因此而有差異。專家建議指出[7]，消融治療時要避開月經期，通常在月經結束后3～5 天進行消融。在本研究中，患者就診時內膜厚度在0.2～1.6 cm 區間，但治療的短期效果并未因內膜厚度的差異而有顯著差異。研究過程中的全部測量過程均由工作超過15 年的經驗豐富的醫生完成，但由于子宮腺肌病的基本發病機制[1]，導致子宮內膜與肌層的分界并不清晰，因此內膜的測量厚度與實際的內膜厚度是否一致尚未可知，有待進一步研究。在未來的研究中，我們將擴大樣本量，進行深入研究。

子宮腺肌病在局麻下使用微波消融治療后短期的臨床效果顯著，同時該治療方法安全、微創，為希望保留子宮的患者提供了一種新的治療思路。BMI、內膜厚度、是否生產、是否進行過婦科手術、年齡對微波消融治療子宮腺肌病短期療效尚未見顯著差異。