黃貴華教授運用經方治療郁證的經驗

潘世怡，吳美玲，鐘嘉圖

（廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530200）

指導 黃貴華

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、易悲喜哭，或急躁易怒，或胸脅脹滿悶痛等癥為主要臨床表現的一類病證［1］?，F代醫學中的神經衰弱、抑郁焦慮癥、自主神經功能紊亂、更年期綜合征、反應性精神病以及癔癥等的臨床表現與郁證相似，可歸屬為中醫“郁證”范疇［2］。我國郁證患病率呈上升趨勢，據世界衛生組織統計，在中國疾病負擔中抑郁已排行第二，預測到2030年或將在世界疾病負擔中居于首位［3］。西醫以抗抑郁藥為主要治療藥物，治療抑郁癥有一定的治療效果，但療效不夠持久且需要長期服用［4］。中醫強調辨證論治，在治療本病中起到積極作用，可明顯改善患者的癥狀，提高患者對生活的信心及生活質量，具有獨特的優勢，受到廣泛重視。

黃貴華教授是廣西名中醫，廣西中醫藥大學博士研究生導師，從事中醫臨床、教學工作30余載，經驗豐富，善用經方治療消化系統疾病及內科雜病。筆者有幸跟隨黃師學習，受益良多，現將黃教授治療郁證的臨證經驗總結如下。

1 病因病機

黃教授認為郁證多起于情志失調，致肝失疏泄，肝氣郁結，甚則郁久化熱，上擾心神；或先天腎陽不足，或久病、久服西藥損及腎陽，腎陽虧虛，不能振奮神志；或素體虛弱，復加情志不暢，亦或情志損傷日久，肝郁克伐脾土，傷及中陽，甚則脾腎陽虛等所致，心、肝、脾、腎損傷，日久由實轉虛，或見虛實相兼，致人體氣機失調，臟腑氣血陰陽失調，從而產生郁證。

2 辨證論治

黃教授根據張仲景《傷寒論》之“六經辨證治療與體系”來分析郁證。六經病是病理性概念，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰六個病理層次，其不是臟腑經絡概念，但與相關臟腑經絡有關聯性。黃師認為，六經辨證論治體系不僅可用于外感疾病，還可用于臨床各種疾病，如柯韻伯認為“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”，亦所謂“六經鈐百病”。因此，六經辨證突出六經病的八綱屬性和時空屬性，淡化臟腑經絡概念。

黃師根據郁證的臨床表現，按“陰靜陽躁”先分陰陽，根據《傷寒論》中六經辨證，將郁證辨證分為陽證：少陽邪氣彌漫郁熱的柴胡加龍骨牡蠣湯證為主；陰證：少陰病中少陰寒化證的四逆湯證為主；半陰半陽證：以少陽與太陰合病為主。

2.1 陽證：少陽邪氣彌漫郁熱為主本證臨床表現以急躁易怒、胸脅脹滿悶痛、口干口苦、焦慮、心煩失眠等為主?！秱摗沸〔窈鷾髯C中胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩等癥狀與郁證臨床表現類似為少陽之火內郁，上擾心神所致。郁證甚者可出現胸滿煩驚、譫語，“煩驚”是一種精神癥狀，可引申為該證中急躁焦慮、心煩失眠等癥狀。少陽為表里之樞機，少陽系肝膽，少陽樞機失運則肝失疏泄，氣機不暢，肝氣郁久而化熱，則出現急躁易怒、心煩失眠、胸脅脹悶等癥狀。中醫認為運動的、外向的、興奮的多屬于陽證，結合該證的病因病機和表現特點，黃師認為郁證中少陽病多以少陽郁熱為主，治以和解少陽、泄熱達郁為法，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減為代表方。處方組成：柴胡、桂枝尖、生龍骨、生牡蠣、朱茯神、人參、赤芍、醋莪術、熟大黃。方中柴胡疏泄少陽郁熱，條達樞機；桂枝尖為桂枝之頂端，由下而上生長，故可由內而外，升發郁熱至肌表而出。生龍骨、生牡蠣共用，起重鎮安神之功，配伍朱茯神增強寧心安神之效。人參補益正氣，防止邪氣入里，正所謂“正氣存內，邪不可干”?！秱摗分行钛C中“如狂”“發狂”，陽明腑實證中“怫郁”“譫語”，皆以興奮、亢進為特點，治予泄熱逐瘀之法，故用赤芍、醋莪術活血化瘀、通絡寧神，合熟大黃泄熱逐瘀，推陳致新，引濁陰從大便而解。諸藥相伍，共奏和解少陽、暢達氣機、鎮心安神之功，使人神氣內藏，安之泰然。

2.2 陰證：以少陰寒化證為主本證臨床表現以情緒低落，或精神萎靡，或抑郁寡歡，甚至悲觀厭世，脈弱或脈細等為主?！瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋”?！秱摗飞訇幉√峋V：“少陰之為病，脈微細，但欲寐?！贝俗C多因少陰腎陽虧虛，不能溫養神機及振奮神志，則出現情緒低落、精神萎靡、無助絕望，甚至厭世輕生等癥狀；且腎陽虧虛，不能溫煦運載氣血和不能輸布津精濡養臟腑、腦竅、經絡等，則表現為納呆、反應遲鈍、懶言惡動、肌肉抽動、脈細弱等癥狀。中醫認為寧靜的、內守的、抑制的多屬于陰證，結合該證的病因病機和表現特點，黃師認為郁證中少陰病以少陰寒化為主，治以溫腎助陽散郁為法，方用四逆湯加減。處方組成：白附片、炮姜、飴糖炙甘草、淫羊藿、山茱萸、朱茯神、人參、白術。方中白附片直入坎中補火助陽，走而不守，為溫腎補火的主藥。炮姜溫腎補陽，守而不走，配伍白附片一走一守，增強溫補腎火之功，故前人有“附子無姜不熱”之說。淫羊藿溫補腎陽，引陽入陰，收陽氣歸根。山茱萸壯腎陽，斂元陽。朱茯神、人參、白術益氣補土，先后天之精則充盈。炙甘草選用飴糖炙甘草，取其微溫之性，益火補土，使火土并用，陰陽得理。綜合全方，乃有溫腎助陽、振奮陽氣之效，腎陽充足則低沉的、晦暗的表現自除，如陽光普照則陰霾自散。

2.3 半陰半陽證：以少陽與太陰合病為主本證既有情緒焦慮、胸脅苦滿、心煩失眠等少陽樞機不利的表現，又有腹滿時痛、便溏、納差等太陰病的表現?！夺t方論·越鞠丸》說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”此證多因肝氣郁結出現胸脅脹悶，又“氣有余便是火”，肝氣郁久而化熱，上擾心神則出現急躁易怒、心悸失眠等癥狀。又因太陰脾胃虛寒，寒凝氣滯，常表現為腹滿時痛；中焦陽虛，運化失職，則納差，且寒濕內盛，水濕下滲，則便溏。此證為陽證與陰證并存，結合該證的病因病機和表現特點，黃師認為郁證中半陰半陽證以少陽與太陰合病為主，治以和解少陽、溫補太陰為法，以柴胡桂枝湯合理中湯加減為代表方。處方組成：柴胡、桂枝尖、黃芩、白芍、赤芍、人參、干姜、白術、生龍骨、生牡蠣、炙甘草。方中柴胡桂枝湯去半夏、大棗、生姜，起到和解少陽、和調營血扶正祛邪的作用，使少陽肝膽郁熱從太陽而解；《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩?！惫屎侠碇袦ㄈ藚?、干姜、白術、炙甘草）溫中補土，且能防邪入侵，顧護脾土；再加生龍骨、生牡蠣鎮靜安神。綜觀全方，少陽太陰同調，氣血陰陽并治。

2.4 邪去正衰，以填精益髓回歸療法為要腎為先天之本，主藏精氣，主骨生髓生精。中醫認為“腦為髓之?！?，《靈樞·經脈》中指出“人始生，先成精，精成而腦髓生”?？梢?，腦髓有賴于腎精的化生。如腎精化生無源，則臟腑機能衰退，腦神失于濡養，髓海不足，出現頭暈耳鳴、腰膝酸軟以及情緒低落、悲觀厭世、煩躁易怒、言行舉止緩慢等郁證癥狀。且多數郁證患者就診時已使用抗抑郁藥日久，黃教授認為抗抑郁藥動用腎水以灌四旁，日久耗傷腎精，使先后天之精亦虧虛。因此，在邪無留滯、祛除標病后，以填精益髓回歸療法，治予大菟絲子飲加減。處方組成：菟絲子、女貞子、枸杞子、桑椹、補骨脂、巴戟天、黃精、墨旱蓮、制何首烏、熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉。方中菟絲子補腎精、填精髓；女貞子、枸杞子、桑椹、黃精、墨旱蓮、熟地黃、制何首烏滋補肝腎陰精，益精血；配伍補骨脂、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉溫腎壯陽，使陰陽相互化生，人生之根蒂永固。如患者處于抗焦慮抑郁藥物減量過程，易出現陽氣懈惰，方中溫陽藥用量可稍大于滋陰藥，以突出溫腎之功。

3 病案舉隅

患者，女，59歲，2020年8月31初診。主訴：寐差10余年?；颊咦允?0年前出現寐差，伴心情急躁，汗多，精神緊張后癥狀明顯，汗出如珠，冬季亦如此?；颊叨啻畏弥兴幷{理，效果不明顯，為求進一步治療，遂尋黃師就診?？淘\：寐差，易醒，可寐4～6 h，伴情緒易激動，汗多，時有心悸，煩熱，二便調，大便每日1次，舌淡胖，苔略白膩，脈沉細。西醫診斷：失眠，更年期綜合征；中醫診斷：不寐，郁證（證屬少陽邪氣彌漫郁熱）。治宜和解少陽、泄熱達郁、鎮心安神，方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方：柴胡20 g，桂枝尖15 g，人參15 g，朱茯神20 g，煅龍骨45 g（先煎30 min），煅牡蠣45 g（先煎30 min），赤芍20 g，醋莪術20 g，熟大黃15 g。7劑，每日1劑，水煎取200 ml，分3次早中晚餐前內服。

2020年9月7日二診：患者訴服藥后神清氣爽，心情急躁明顯減輕，易醒，睡眠較前改善，睡眠時長7～8 h，汗多較前明顯減少，偶有心悸煩熱，二便調，大便每日1～2次，舌淡胖，苔略黃膩，脈細。初診處方熟大黃減至10 g，加柏子仁15 g。續進7劑，煎服法同前。

2020年9月14日三診：患者訴服藥后心情平和，汗出較前明顯減少，自覺潮熱，偶有心悸，二便調，舌淡胖，苔略黃膩，脈細。守前方，續進7劑，煎服法同前。囑患者適當運動，保持平和心態，睡前不喝濃茶或興奮性飲料，不做劇烈運動。半年后隨訪病情未見復發。

按：患者癥狀以情緒急躁、失眠心悸、煩躁汗多為主，屬于郁證之少陽郁熱證?；颊呱訇枠袡C失運，氣機郁滯，郁熱內生，內擾心神，故見心煩失眠；心氣受損，心神浮越，則心悸；陽郁在內，逼迫津液外出，則見汗出。故治以和解少陽、泄熱達郁、鎮心安神為法，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡與桂枝尖兩者皆辛散升發，可舒少陽郁熱；人參補中益氣；朱茯神養心安神；煅龍骨、煅牡蠣可重鎮安神，煅制后可加強收斂止汗之效；赤芍、醋莪術活血化瘀，通絡寧神；柴胡少佐大黃，既可解少陽之表邪，疏肝行氣，又可開導陽邪，宣通澀滯，使清陽得升，濁陰得降，通暢全身氣機，有助于臟腑陰陽平衡，魂神相安。二診仍存在寐差、汗出，故守原方，加柏子仁養心安神、止汗。三診癥狀基本消失，患者情緒基本平穩，守原方鞏固治療。

4 小 結

黃教授認為郁證的病機多為少陽郁熱、少陰寒化、少陽太陰合病，治療分別以和解少陽、泄熱達郁，溫腎助陽散郁；和解少陽、溫補太陰為法，分別應用柴胡加龍骨牡蠣湯加減、四逆湯加減、柴胡桂枝湯合理中湯加減治療。在治療過程中，黃師注重腎為先天之本，后期重視填精益髓，使腎精猶如水之源泉，延綿不絕，則先后天之精氣充盈，邪則難以干內。黃師辨證論治郁證，在臨床中收效良好，此外，在郁證的治療中也應當注重精神調護，予患者情感支持，建立醫患信任。