BISAP評分聯合白蛋白可預測重癥急性胰腺炎預后

張東麗，周燕，焦晨陽，孔宏芳，趙治彬，李昱江

【提要】目的 探究入院時BISAP評分聯合白蛋白(albumin,Alb)預測重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者院內死亡的臨床價值。方法 回顧性納入2019年1月至2021年12月泰州市人民醫院住院治療的238例SAP患者，根據住院期間是否死亡，將其分為死亡組62例(26.05%)、生存組176例(73.95%)。通過電子病歷系統收集兩組患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析SAP患者死亡的危險因素，并采用ROC曲線法對BISAP評分及Alb預測SAP死亡的效能進行評定。結果 單因素分析顯示，與生存組比較，死亡組具有更高水平的入院時血淀粉酶、C反應蛋白、APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP評分及手術、腎臟替代治療比例，更低水平的Alb，差異具有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果表明，APACHE Ⅱ(OR=1.486, 95%CI: 1.042-2.119)、Balthazar CT分級(OR=1.452, 95%CI: 1.116-1.889)、BISAP(OR=1.520, 95%CI: 1.178-1.963)是SAP患者院內死亡的獨立危險因素，Alb是保護因素(OR=0.833, 95%CI: 0.715-0.970)。ROC曲線分析顯示，BISAP聯合Alb預測SAP患者院內全因死亡的AUC為0.839(95%CI: 0.788-0.890)，敏感性為77.42%，特異性為77.33%。結論：BISAP評分聯合Alb可預測SAP患者住院期間全因死亡風險，有助于輔助臨床決策。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是臨床最常見的急腹癥之一，主要表現為劇烈持續性上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐癥狀，病情進展迅速，如缺乏有效的干預，約1/5～1/3可進展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)[1-2]。SAP病情危重、變化快，并發癥多，短期死亡風險高[3-4]。通過有效的策略早期對SAP患者預后不良的風險進行評估，針對不同病情的患者采取不同的治療策略，實現分層管理、精準治療，是改善此類人群預后的有效方法。目前臨床常用的危重癥評估系統，如APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級在SAP的評估中雖然具有一定的預測作用，但受限于該評分本身存在的局限性，存在計算繁瑣、時效性差、敏感性不足以及預測價值不高等問題[5-6]。BISAP評分是針對AP提出的特異性評分系統，多項研究證實，其在SAP病情嚴重程度評估中具有較高的準確性和陰性預測值[7-8]，但部分研究提示其預測SAP患者死亡的效能受限[9]。白蛋白(albumin, Alb)不僅是臨床常用的營養評估指標，且與感染、炎癥關系密切，SAP患者中Alb水平下降，并與患者預后關系密切[10]。本研究探究入院時BISAP評分聯合Alb在SAP患者院內死亡中的預測作用，旨在輔助臨床決策，為個體化干預提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2019年1月—2021年12月泰州市人民醫院住院治療的238例SAP患者。納入標準：①SAP的診斷標準符合亞特蘭大修訂的共識(2012版)[11]，且按照共識中的標準治療；②年齡≥40歲；③發病時間不足24 h；④患者知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：①合并胰腺腫瘤、肝臟腫瘤等患者；②存在其他危及生命的疾病，如急性心肌梗死、膿毒癥、急性肺炎等；③合并血液系統疾??；④近期使用抗感染、免疫抑制劑等藥物；⑤入院不足24 h死亡的患者。本研究已通過了泰州市人民醫院倫理審核(批號：JS-0329)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

患者入院后收集其臨床資料，主要包括：(1)人口信息學資料，包括性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、病因等；(2)入院時血液學指標，包括血常規(白細胞、Alb)、血脂[甘油三酯(triacylglycero, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)]、血淀粉酶、炎癥指標[降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)]、肝腎功能[總膽紅素(total bilirubin，TBiL)、血肌酐(serum creatinine, Scr)]；(3)入院時各系統評分：APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP評分；(4)治療情況，如手術、機械通氣、腎臟替代治療等。其中BISAP評分主要涉及年齡(≥60歲/<60歲)、胸腔積液(有/無)、精神狀態(GCS評分<15分/≥15分)、尿素氮(>25 mg/dL/≤25 mg/dL)、全身炎癥反應綜合征(有/無)5個指標，滿足一項記1分，滿分5分，分數越高表示病情越嚴重[12]。

1.2.2 研究結局與分組

研究結局為住院期間任何原因導致的死亡。根據住院期間是否死亡，238例SAP患者分為死亡組62例(26.05%)、生存組176例(73.95%)。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據整理以及統計學處理。正態分布計量資料以均數±標準差的形式描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不滿足正態分布計量資料以中位數(四分位數)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數(百分比)的形式描述，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素Logistic回歸分析SAP患者死亡的危險因素，并采用ROC曲線法對各評分及Alb預測SAP死亡的效能進行評定，其中AUC>0.8為預測效能高。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

如表1所示，與生存組比較，死亡組具有更高水平的入院時血淀粉酶、CRP、APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP評分及手術、腎臟替代治療比例，更低水平的Alb，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組性別、年齡、BMI等無顯著差異(P>0.05)。

2.2 多因素分析

以單因素比較差異具有統計學意義的指標為自變量(連續變量以實測值的形式)，SAP患者是否死亡為因變量納入多因素Logistic回歸分析模型，進一步篩選SAP院內死亡的危險因素，結果表明APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP是SAP患者院內死亡的獨立危險因素，Alb是保護因素，見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 預測效能分析

ROC曲線分析顯示，Alb預測SAP患者院內死亡的AUC為0.666，APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級、BISAP預測SAP患者院內死亡的AUC分別為0.731、0.728、0.760，表明BISAP的預測效能略高于APACHE Ⅱ、Balthazar CT分級。BISAP聯合Alb預測的效能最高，AUC為0.839，詳情見圖1，表3。

圖1 各指標預測SAP院內死亡的ROC曲線圖

表3 ROC曲線分析結果

3 討論

近年來，隨著飲食結構的轉換，SAP發病率有了明顯升高。SAP病情兇險，可導致低血壓性休克、呼吸衰竭以及胰性腦病，若缺乏有效的干預或治療不及時，短期死亡風險較高[13]。本世紀以來，雖然我國重癥醫學得到了快速發展，危重癥患者就診能力不斷提高，SAP死亡率仍維持在一定水平。本研究結果顯示，與生存組比較，死亡組患者具有更高比例的手術、腎臟替代治療，進一步驗證了SAP的危險性，雖然采取了更積極的治療措施，但由于病情危重，并未有效改善預后。關于SAP院內死亡率，不少研究已進行了報道。日本的一項多中心大樣本數據顯示，SAP患者住院期間死亡率分布于5%～42%[13]。國內研究中，高亞洲等[6]在147例SAP患者的研究中，院內死亡率為17.69%。黃文煉等[14]對310例SAP的臨床資料進行回顧性分析，發現院內死亡占比為47.74%。寧書蔚等[15]、郭振科等[16]開展的研究中此數據分別為33.3%、48.44%。本研究對我院連續3年的數據進行分析，發現SAP患者院內全因死亡率為26.05%，符合上述報道范圍。不同研究之間SAP死亡率存在較大差異，筆者認為可能與種族、樣本量、觀察時間點不同有關。上述研究提示SAP的死亡風險仍較高，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情流行下，可加重SAP病情，更應引起重視[17]。

早期預測SAP患者死亡風險，對死亡高風險個體提前進行更有效的治療，對減少此類人群死亡率至關重要。APACHE Ⅱ是臨床最常用的危重癥評估系統，在顱腦損傷、膿毒癥等危重癥的監護中發揮重要作用，在AP中，有研究顯示入院24 h內APACHEⅡ≥8分可有效預測病情進展為SAP的風險[18]。有研究者認為APACHEⅡ評分在AP病情分類和預后評估中的敏感性不足[19]，而且其涉及指標較多，計算復雜，難以滿足臨床快速獲取評估結果的需求。Balthazar CT分級是基于胰腺CT影像特征進行病情評估的方法，具有較高的特異性，但常無法識別胰腺壞死，導致單獨應用時敏感性不足[14]。本研究結果顯示，死亡組入院時APACHEⅡ、Balthazar CT分級評分均高于生存組，經多因素Logistic回歸分析校正后APACHEⅡ、Balthazar CT分級是SAP院內死亡的獨立危險因素，符合上述報道。但ROC曲線顯示，入院時APACHEⅡ、Balthazar CT分級評分對SAP院內死亡的預測效能均較中等，提示二者在SAP短期死亡風險預測中應用受限。

BISAP評分是一種更簡便、快捷的胰腺病情評估體系，最早于2018年被提出，主要通過及年齡、胸腔積液、精神狀態、尿素氮、全身炎癥反應綜合征5個方面對SAP病情進行評估[7]，即可從患者基礎狀況、胰腺病情、神志變化、腎臟功能以及炎癥水平綜合評估SAP嚴重程度。有研究比較了不同病情AP患者入院時BISAP評分變化，結果顯示隨病情加重，BISAP評分依次升高，差異均具有統計學意義[20]。有研究者認為，BISAP評分對預測胰腺壞死、器官衰竭和轉入ICU均具有較高的敏感性和特異性[9]。一項納入406例AP患者的研究評估了BISAP評分在SAP預測及死亡風險評估中的作用，結果顯示BISAP評分預測SAP的AUC為0.841，敏感性達92.9%，而APACHEⅡ評分預測的AUC為0.751，敏感性為53.6%；相似的是，在預測SAP 28 d死亡風險中，AUC為0.929，敏感性為92.9%，同樣優于APACHEⅡ評分(AUC:0.867,敏感性71.4%)[21]。Zheng等[7]研究顯示，BISAP評分在SAP的預測中效能高于CAB指數。類似的是，在不同評分預測SAP病情與死亡風險的比較中，BISAP評分預測患者死亡的性能不次于APACHEⅡ評分、Ranson評分，且具有更高的特異性[22]。綜上提示，BISAP評分在SAP死亡風險預測中具有很大的優勢，這得益于其可多方面評估患者狀況。但部分研究認為，雖然BISAP評分在預測SAP的預測中具有較高的效能，但敏感性稍有不足，這可能與其不涉及患者營養狀況及免疫功能的評估有關[20]。本研究結果顯示，與生存組比較，死亡組患者入院時BISAP評分明顯升高，經多因素Logistic回歸分析校正混雜因素后發現BISAP評分是SAP院內全因死亡的獨立危險因素。ROC曲線分析表明，BISAP評分預測SAP死亡的AUC稍高于APACHEⅡ、Balthazar CT分級，進一步驗證了BISAP評分的優勢，但AUC仍有待提高，提示BISAP評分單獨應用時亦受到一定限制。

Alb是肝臟合成的重要蛋白，可反映機體營養、免疫狀況，其水平降低可影響SAP患者黏膜功能受損[23]。除此之外，Alb參與酸堿平衡的調節和氧化損傷的修復以及膠體滲透壓的維持，其水平降低可加重氧化損傷和炎癥損傷，導致腎損傷和肺水腫[24]。劉軍等[25]研究顯示，SAP患者的Alb水平明顯較輕型AP降低，死亡組Alb水平明顯較生存組降低。李素青等[26]分析了Alb變化與SAP的關系，發現Alb水平與SAP病情嚴重程度具有負相關性，多因素Cox回歸分析校正混雜因素后發現高Alb水平是SAP患者死亡的保護因素。Zhang[27]等進一步提出，正?；蚋咚降腁lb可降低SAP患者死亡風險，監測Alb變化可預測SAP死亡率。但有研究者認為，由于SAP病情復雜，單一Alb在SAP死亡風險中的預測中雖然敏感性較高(88.5%)，但特異性不足(74.0%)[26]。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，Alb是SAP死亡的保護因素，進一步證實了上述結果。ROC曲線分析顯示，單獨Alb預測SAP死亡的AUC為0.666，提示預測效能中等，可能人體內環境復雜，單個因素在疾病進展中的作用受到限制有關。BISAP評分聯合Alb預測SAP死亡的AUC最高，較單一指標更有優勢。

綜上分析，BISAP評分升高是SAP患者短期死亡的危險因素，Alb是其保護因素。BISAP評分聯合Alb可預測SAP患者住院期間全因死亡風險，有助于輔助臨床決策，進行個體化干預，實現精準治療。但本研究存在一定不足：(1)樣本量小，可能存在混雜因素；(2)為回顧性研究，可能存在信息偏倚；(3)雖然BISAP評分、Alb在SAP患者死亡風險預測中發揮一定作用，但是否可應用于臨床并進行轉化，尚需進一步驗證。