皮瓣延遲術聯合分次斷蒂法應用于無顯著穿支的脛后動脈穿支蒂皮瓣修復前中足組織缺損1例

胡長青 王保申 郝志偉 劉 克 郭 蘭 丁思廣 張 羽 李 珊 梁 寧

（保定市第一中心醫院，河北 保定 071000）

報告1例右足軟組織損傷行脛后動脈穿支蒂皮瓣修復患者，因脛后動脈無顯著穿支，采用皮瓣延遲術聯合分次斷蒂法成功修復。

1 病歷簡介

患者男，64歲，重物砸傷致右足第一足趾及背側部分跖趾關節毀損缺失，右足前足及中足脛側軟組織缺失，跖骨外露（圖1A，見封三）。為盡量保存足部負重及行走功能，擬行皮瓣修復創面，但患者合并2型糖尿病已10余年，考慮下肢血管存在病變可能性大，游離皮瓣移植后較難成活，故決定行脛后動脈穿支蒂皮瓣修復。

術前超聲檢查未見明顯穿支，告知患者及家屬帶蒂皮瓣轉移修復風險仍較大，可能需行皮瓣延遲術。術中探查脛后動脈各穿支，與超聲結果相符合，未能見到明顯穿支，術中再次與家屬溝通后決定采取皮瓣延遲術及分次斷蒂法相結合的術式。常規按脛后動脈筋膜蒂皮瓣切取方式切取皮瓣，皮瓣旋轉點在內踝向上3 cm處，皮瓣軸線為內踝尖與股骨內側髁之間連線，依據缺損面積大小設計略大皮瓣，皮瓣切取時由肢體近端逐漸向遠端游離，皮瓣游離的深度為深筋膜淺層，切取皮瓣時將前方及上方完全游離，探查下方未見穿支，下方筋膜切開部分，近蒂部的下方筋膜約10 cm未切開，用10號愛惜邦線將該區筋膜分隔成5個區域（圖1B，見封三），在切取皮瓣時，供區創面需覆蓋橡膠膜以防止皮瓣與基底建立血運，將橡膠膜間斷縫合在皮瓣下方（圖1C，見封三）以防止其脫落卷曲。之后將皮瓣原位縫合（圖1D，見封三），一期手術結束。

術后需要經過10 d延遲時間，讓皮瓣與基底無法建立血運關系，促進蒂部血管向皮瓣內部增生擴展，期間從肢體近端向遠端依次每隔1 d結扎1根預留的愛惜邦線以切斷筋膜。一期手術結束后10 d，沿原手術切口分離并將延遲后的皮瓣切取，用延遲皮瓣修復前足、中足創面。供區緊縮縫合后取腹股溝全厚皮植皮并打加壓包閉合剩余創面（圖1E，見封三）。手術后繼續給予抗凝、抗炎、抗痙攣治療7 d；術后14 d拆線，見皮瓣成活良好。術后3個月復查，見皮瓣質地柔軟、血運良好（圖2A，見封三），患側踝部屈伸功能接近健側（圖2B和圖2C，見封三），行走及負重感受均良好。

2 討 論

臨床上修復前足、中足損傷時應用小腿筋膜穿支蒂皮瓣較廣泛，無論是脛前動脈穿支、脛后動脈穿支亦或腓動脈穿支蒂皮瓣，均需在踝關節附近探查到較顯著的穿支[1-3]。術前需要行超聲檢查，了解術中所用動脈穿支的分布情況，如果在踝關節附近未探測到明顯的穿支，提示小腿穿支皮瓣的血運往往不佳，容易發生皮瓣部分甚至全部壞死；此時交腿皮瓣及游離皮瓣可能成為選擇[4-6]。但交腿皮瓣使患者的體位姿勢極其痛苦，很難說服患者采用，且術后下肢關節強直發生率高，目前該術式已基本上被淘汰。游離皮瓣操作難度較大，且本例患者合并2型糖尿病10年，其微血管及大血管病變難以避免，游離皮瓣吻合血管后血管通暢率很難保證，因此游離皮瓣也不作為選擇方案。

在臨床工作中我們發現，在切取脛后動脈穿支皮瓣時經常出現無法探查到穿支的情況[2]，所以采用延遲預制皮瓣的情況較多，也取得了較好的臨床效果，而腓動脈穿支在蒂部無法探查到的情況較少見[3]，脛前動脈穿支蒂皮瓣的這種情況更加罕見。本例患者年齡較大，合并2型糖尿病，采用一次成形的皮瓣延遲術不能確定皮瓣血運情況，于是我們在術中采用部分蒂部保留、分次斷蒂的方法。皮瓣經過一段時間延遲，來自基底及一側邊緣的血運被阻斷，僅保留了一側蒂部筋膜和小腿組織的連續性，以促進小腿血管通過蒂部向皮瓣供血，同時皮瓣內的血管網呈現失神經支配狀態，血管會發生一定程度的擴張，有利于小腿血管通過蒂部筋膜向皮瓣內呈擴張狀態的血管網不斷灌注。這些血管的變化從皮瓣延遲即發生。我們利用線的切割作用逐漸將預留的蒂部筋膜從近端向遠端切割離斷，隔天切割1次，共分5次逐步割裂蒂部預留筋膜，使皮瓣內的缺血改變逐步發生并逐漸適應，10 d左右完成該過程[7]，之后將適應缺血狀態的皮瓣游離后覆蓋足部缺損。

延遲皮瓣分次斷蒂法擴展了小腿穿支蒂皮瓣的應用范圍，在中足及前足創面修復時，在蒂部不能探查到穿支的情況下，該方法為臨床醫生提供了一種新的選擇，也為患者保肢治療提供了希望。該術式操作中需注意在二期分離皮瓣時要沿第一次的手術入路進入，特別是蒂部，外觀所見的皮條往往比下方的筋膜蒂更窄，要沿第一次手術形成的筋膜蒂兩側小心分離。蒂部保留要比預期長一些，能夠使皮瓣蒂部反轉之后輕松覆蓋創面，因二期手術時還未完全渡過炎癥水腫期，所以皮瓣及蒂部都腫脹明顯，反轉覆蓋創面需要更長一些的蒂部，同時用溫熱的500 mL生理鹽水+10 mg地塞米松注射液浸潤后的紗布包裹蒂部及皮瓣，可起到減輕水腫及局部炎性反應的作用。供區缺損較小時可以腹股溝取全厚皮修復，缺損較大時可從大腿前外側取刃厚皮修復。該方法在臨床應用較少，大樣本研究及與其他方法的差異性研究仍需繼續。從本例來看，該方法能夠取得和傳統小腿筋膜血管蒂皮瓣相近的臨床效果，且該術式操作相對簡單，與游離皮瓣的操作難度及手術風險比較，更易被醫患雙方接受。