土鱉蟲的臨床應用及其用量探究

李賀赟，邵蒙蘇，張莉莉

（1.鄭州市中醫院，鄭州 450007；2. 上海市松江區泗涇醫院，上海 201601；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

土鱉蟲為鱉蠊科昆蟲地鱉Eupolypha gasinensis Walk.或冀地鱉Steleophaga plancyi（Boleny）雌蟲干燥體，主要含有蛋白質、氨基酸、核苷類、脂肪酸、生物堿、微量元素、脂溶性維生素等多種化學成分。土鱉蟲味咸性寒，有小毒，歸肝經，可破血逐瘀，續筋接骨。本文通過對古代醫籍、名老中醫、“方藥量效研究委員會”專家以及現代醫家對土鱉蟲的使用經驗進行總結，探討其臨床使用策略，為臨床醫生使用提供參考。

1 經典名方用量與配伍

古醫籍記載土鱉蟲常配伍不同中藥用于治療虛勞、癥瘕、產婦瘀阻腹痛、婦人帶下經水不利、跌打損傷等。如大黃?蟲丸（漢《金匱要略》；與余諸藥煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服），?蟲（半升約23.1 g[1]，日劑量約0.1 g[2]）破瘀血、消腫塊、通經脈，配伍大黃活血破瘀、通經消癥，治療虛勞內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。鱉甲煎丸（漢《金匱要略》；與余諸藥和丸如梧子大，空心服七丸，日三服），?蟲（五分約17.25 g，日劑量約0.25 g）破血逐瘀，配伍鱉甲活血化瘀、軟堅散結，治療癥瘕。如下瘀血湯（漢《金匱要略》；與桃仁、大黃三味藥，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之），?蟲（二十枚約67 g，日劑量約16.75 g）逐瘀破結，配伍桃仁以祛瘀活血，瀉下通經，治療產婦瘀阻腹痛，腹中有干血著臍下，經水不利。如九分散（清《慈禧光緒醫選方》；與余諸藥共研末服），土鱉蟲（12 g，日劑量約0.13 g）破血逐瘀、續筋接骨，配伍馬錢子以活血祛瘀，消腫止痛，治療跌打損傷，筋骨受損，紅腫疼痛。

2 名老中醫用量與配伍經驗

2.1 朱良春

朱良春善用蟲類藥治療類風濕關節炎、強直性脊柱炎、硬皮病等各種痹證，土鱉蟲尤其常用，其經典名方痹通湯中用炙土鱉蟲配伍露蜂房、當歸、雞血藤等通經絡、止痹痛，其中土鱉蟲能活血通絡止痛，常用量10～15 g[3-6]；朱良春認為，痛風當以“泄化濁瘀”為法，常用土鱉蟲配伍土茯苓、萆薢、威靈仙泄濁化瘀治療痛風，其中土鱉蟲能促進濕濁泄化，溶解瘀結，常用量為10 g[7-8]。

2.2 周仲英

周仲瑛常將土鱉蟲用于惡性腫瘤及各種風濕免疫病的治療，取其活血散瘀、通經止痛、消瘕、接骨續筋之用。治肝癌時，土鱉蟲配伍炙鱉甲、海藻、昆布等以軟堅散結[9]；治肺癌時，土鱉蟲配伍炙僵蠶、炙蜈蚣、露蜂房等祛瘀活血、搜風解毒、剔絡止痛[10]，周仲瑛認為，其特別適合于肺中腫塊較大或伴骨質破壞者；治胃癌時，配伍五靈脂、蒲黃、丹參、莪術等以活血止痛[11]；治大腸癌時，配伍桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀[12]；治療腦瘤時，配伍澤蘭、川芎、炮山甲、制大黃等活血化瘀[13]。此外，周仲英還將土鱉蟲用于類風濕關節炎[14]、重癥肌無力[15]、強直性脊柱炎[16]等風濕免疫病。常用劑量均為4～6 g。

2.3 嚴世蕓

嚴世蕓治療心系疾病時善調陰陽、氣血，調氣血時常用土鱉蟲配伍川芎、桃仁以活血化瘀，通利血脈，常用劑量12 g[17-18]。

2.4 王琦

王琦認為，前列腺增生屬于“久病入絡”，由于敗瘀凝痰，痼結難解，必須用蟲類藥深入隧絡，常用土鱉蟲攻剔痼結之瘀阻，常用劑量為10 g[19-20]。

2.5 李濟仁

李濟仁臨床善于“痹痿同治”，在治療各種頑痹時，使用土鱉蟲主要取其破血逐瘀之效，常與片姜黃、炮山甲等同用以破血逐瘀止痛，常用劑量為10 g[21-22]。

2.6 李佃貴

李佃貴在治療慢性萎縮性胃炎時常以祛濕化濁、解毒祛瘀為主，其中祛瘀時常用土鱉蟲配伍水蛭，取其活血散瘀、消癥破堅之效，常用劑量為6 g[23]。

3 方藥量效研究委員會專家用量與配伍

3.1 仝小林

仝小林院士認為，土鱉蟲具有破血之作用。在慢性肝病晚期常用土鱉蟲配伍水蛭、地龍破血通絡[24]；治療脂肪肝后期以血瘀為主時，常用土鱉蟲配伍郁金、三棱、莪術、王不留行、水蛭等共奏行氣破血之效[25]；治療代謝性高血壓血瘀態時，常用土鱉蟲配伍雞血藤、海藻、昆布、何首烏以軟管降壓[26]。臨床常用劑量為6 g。

3.2 張炳厚

張炳厚臨床善用蟲類藥，在治療頭痛、慢性腎病等用土鱉蟲通經活絡，配伍全蝎、蜈蚣等搜風剔絡止痛，常用劑量為5 g[27-29]。

3.3 徐貴成

徐貴成臨床使用土鱉蟲破血逐瘀，常與蜈蚣、地龍同用活血通絡止痛，治療冠心病及冠脈支架術后，常用劑量為10 g[30]。

3.4 黃飛劍

黃飛劍認為，土鱉蟲具有通關開結、活血化瘀之功效，兼降血脂。常用于心腦血管病及其后遺癥、頸動脈斑塊、慢性腎炎、乳腺增生、前列腺增生等。其自創的大開心湯中常用土鱉蟲配伍蜈蚣、地龍通關開結、活血化瘀通絡[31]。常用劑量為6～15 g，以9 g最多，黃飛劍認為，土鱉蟲久用可耗傷正氣，所以久用一般不超過15 g。

4 現代醫家用量與配伍

4.1 配伍獨一味、獨活

楊科[32]以獨一味8～30 g，獨活10～30 g，土鱉蟲8～10 g，蜈蚣1條為主藥，治療脾腎陽虛型痹癥。其中獨一味、獨活祛風除濕；土鱉蟲適宜新久血瘀氣滯；蜈蚣搜風通絡止痛。上藥合用共奏祛風除濕、活血通絡之效。

4.2 配伍水蛭

顧文忠[33]使用土鱉蟲配伍水蛭治療慢性前列腺炎，慢性前列腺炎為邪濁瘀毒客留肝腎絡脈，絡阻瘀滯所致。有會陰部酸脹疼痛，甚至波及腰腹、睪丸。治療用一般活血化瘀之藥難達病所，需水蛭、土鱉蟲等蟲類藥逐瘀通絡，搜剔驅邪。水蛭性急而力猛，土鱉蟲性和而勢緩，取逐瘀通絡，搜剔驅邪之效。水蛭常用劑量為10 g，土鱉蟲為20 g。

4.3 配伍黃芪

高松[34]使用復方土元湯（黃芪15 g，土鱉蟲10～20 g）觀察其治療腫瘤患者的效果，結果顯示，其療效顯著優于對照組，患者生存質量卡氏評分較對照組顯著增加。

4.4 配伍人參

楊劍鋒[35]使用人參10 g，丹參15 g，三七10 g，土鱉蟲12 g為主藥，自擬方治療氣虛血瘀型腦梗死。方中人參補元氣，丹參、三七、土鱉蟲活血通絡，共奏補氣活血通絡之效。

4.5 配伍山茱萸

王衛東[36]使用山茱萸15 g，土鱉蟲10 g為主藥的益腎活血湯治療慢性腎衰竭。方中山茱萸益腎扶正，土鱉蟲活血化瘀通絡，全方共奏活血化瘀、降濁排毒兼以益腎之效。

5 小結

通過總結歷代經典方劑及現代名家經驗，得出湯劑中土鱉蟲臨床用量為4～23.75 g，常用劑量為6～10 g，入丸散劑量為0.1～16.75 g。根據病、證、癥，尋求土鱉蟲最佳用量與配伍。如治療類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、硬皮病、慢性胃炎、慢性腎衰、急性腰扭傷等疾病，可使用土鱉蟲活血通絡止痛，常配伍露蜂房、當歸、雞血藤、片姜黃、炮山甲、獨一味、山茱萸等，劑量為6～23.75 g，丸散劑量為0.1～16.75g；各種腫瘤、慢性肝病、慢性萎縮性胃炎、乳腺增生、前列腺增生等疾病，可使用土鱉蟲活血散瘀、消癥破堅，常配伍炙鱉甲、水蛭、地龍、昆布、海藻等，劑量為4～12 g，丸散劑量為0.1～3.76 g；治療心腦血管病及其后遺癥、偏頭痛等疾病，可使用土鱉蟲活血化瘀、通利血脈，常配伍川芎、桃仁、蜈蚣、人參，劑量為6～12 g；治療痛風時常取其利濕化濁之功，常配伍土茯苓、萆薢、威靈仙，劑量為6～10 g。

結合現代藥理研究，發現土鱉蟲具有抗凝、抗缺氧、調脂、調節免疫、抗腫瘤等作用。臨床運用土鱉蟲湯劑常用劑量范圍內（3～10 g）未見明顯毒副作用，但應注意不適用人群，如年老體弱及月經經期者慎服，孕婦禁用。本文通過總結古、現代醫家運用土鱉蟲用量及配伍規律，為臨床合理、安全用藥提供參考。