椎管內硬膜外孤立性漿細胞瘤MRI特征分析

劉 潔，程敬亮，李淑健，張 勇

鄭州大學第一附屬醫院磁共振科 鄭州 450052

漿細胞瘤包括多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、骨孤立性漿細胞瘤、髓外漿細胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)等，其中，EMP是一種罕見的發生于骨髓造血組織之外的漿細胞腫瘤[1]，好發于中老年男性，以富含淋巴組織的頭頸部居多，其次為鼻腔、鼻竇及鼻咽部等上呼吸道，而發生于椎管內者相對較少。本研究回顧性分析經病理證實的4例椎管內硬膜外EMP患者的MRI表現特征，旨在探討EMP的診斷及鑒別診斷，提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集鄭州大學第一附屬醫院2012年8月至2020年8月收治的經病理證實并有完整臨床資料的椎管內硬膜外EMP患者4例，男3例，女1例，年齡54～76歲，中位年齡65歲；臨床表現為肢體感覺運動障礙(2例)、胸背部疼痛(2例)、伴大小便失禁(1例)。

1.2 MRI檢查方法采用Siemens Skyra 3.0T MRI掃描儀，根據掃描部位采用標準頭頸聯合線圈或脊柱線圈，患者取仰臥位。常規行矢狀位T1WI(TR 640 ms，TE 8.3 ms，層厚3 mm，層間距0.4 mm，FOV 320×320)、矢狀位T2WI水-脂分離成像(TR 4 900 ms，TE 112 ms，層厚3 mm，層間距0.4 mm，FOV 256×256)、軸位T2WI(TR 6 000 ms，TE 100 ms，層厚6 mm，層間距2.1 mm，FOV 320×320)、軸位DWI(TR 4 300 ms，TE 56 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，FOV 160×132)。行脂肪抑制T1WI動態增強(TR 4.06 ms，TE 1.89 ms，層厚2 mm，層間距0.6 mm，FOV 320×320)、延遲矢狀位脂肪抑制T1WI(TR 650 ms，TE 10 ms，層厚3 mm，層間距0.4 mm，FOV 320×320)、延遲冠狀位脂肪抑制T1WI(TR 650 ms，TE 10 ms，層厚3 mm，層間距0.9 mm，FOV 320×320)、延遲軸位脂肪抑制T1WI(TR 4.9 ms，TE 2.1 ms，層厚2 mm，層間距0.4 mm，FOV 320×320)。使用高壓注射器經外周靜脈團注Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，流速為2.5 mL/s，團注后立即用生理鹽水沖洗，保持等速等量原則。

1.3 MRI圖像評價MRI檢查結果由2名有經驗的醫師共同閱片，協商并達成一致，主要評價病灶部位、形態、大小、范圍、邊界、周圍組織結構及T1WI、T2WI信號強度、強化方式等。

1.4 病理檢查手術標本首先進行大體病理學檢查，觀察腫瘤形態、大小及包膜等，再經體積分數4%中性甲醛緩沖溶液固定后常規石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色，光鏡下觀察。采用En Vision兩步法進行免疫組化染色，檢測指標包括Ⅱ型穿膜糖蛋白CD38、B淋巴細胞抗原受體復合物CD79a、CAR-T靶點蛋白CD138、細胞增殖相關抗原Ki-67、上皮膜抗原EMA等，所用試劑盒均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。首先將石蠟切片脫蠟和水化，用pH 7.4的PBS沖洗3次，每次3 min，必要時再對相應抗體進行微波修復；加1滴體積分數3% H2O2，室溫孵育10 min后去除PBS液，加1滴稀釋至相應倍數的抗體(CD38稀釋度1∶50，CD79a稀釋度1∶500，CD138稀釋度1∶500，Ki-67稀釋度1∶200，EMA稀釋度1∶200)，室溫孵育2 h，PBS沖洗后去除，加1滴聚合物增強劑，室溫孵育20 min，PBS沖洗，再加1滴酶標抗鼠/兔聚合物，室溫孵育30 min，PBS沖洗，進行氨基聯苯胺顯色；最后進行蘇木精復染，切片經梯度乙醇脫水干燥，中性樹膠封固，晾干即可。所有病理切片由1名高年資病理科醫師復查閱片。

1.5 MRI表現見表1。①發生部位：4例椎管內硬膜外EMP，3例位于胸段(圖1、2)，1例位于頸段(圖3)；2例位于椎管內硬膜外右緣，1例位于硬膜外左后緣，1例環繞硬膜外前后緣，局部沿椎間隙向外生長累及椎旁軟組織。②病灶范圍：腫瘤多局限于2～3個椎體平面之間，最大徑53～67 mm。③形態、邊界：4例邊界均較清楚；3例形態規則，呈類橢圓形、長橢圓形或啞鈴狀；1例形態不規則。④信號及強化特點：MRI平掃顯示2例信號均勻，與同層面肌肉組織相比，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號；2例信號不均，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，內另見低信號分隔影；4例病灶均無壞死、囊變及出血。T1WI增強后，2例呈中等均勻強化，2例呈不均勻中等強化，可見條狀明顯強化分隔。DWI高b值上4例均擴散受限呈高信號，相應ADC圖呈低信號。⑤鄰近骨質破壞：2例侵犯相鄰椎間孔及椎體附件，其中1例沿椎間隙向外生長，形成椎旁軟組織腫塊；2例局限于椎管內，其中1例擴張至兩側椎間孔但未累及鄰近骨質。

1.6 病理結果4例均手術切除。大體上可見邊界清晰的實性腫物，切面呈灰白灰紅色，質脆。鏡下4例均可見形態大小較一致、胞質較豐富(圖1D)，呈嗜堿性或嗜雙色性，核圓或呈車輪狀并核周空暈等具漿細胞形態特征的瘤細胞彌漫浸潤，細胞黏附性較差，無明顯排列方式，未見細胞間連接。4例均接受免疫組化染色檢查，4例CD38陽性，3例CD79a陽性，2例EMA陽性，1例CD138陽性，見表1。

表1 4例椎管內硬膜外EMP的影像學表現及免疫組化染色結果

A、B：病灶呈均勻長T1WI稍長T2WI信號，累及胸3、4椎體水平(A，箭頭處)，相應硬膜囊完整，呈受壓改變(B，箭頭處)；C：增強掃描病灶呈中等均勻強化；D：病理檢查示瘤細胞形態大小基本一致、排列緊密(HE，×100)

A：病灶呈不均勻稍長T2WI信號，內見高信號分隔影(箭頭處)；B：增強掃描病灶呈中等不均勻強化，分隔呈明顯強化(箭頭處)；C：DWI上病灶擴散受限呈顯著高信號；D：ADC圖上病灶信號減低呈低信號

A：病灶累及椎管前后緣；B：形成椎旁腫塊并包繞相鄰血管(箭頭處)；C、D：增強掃描病灶沿兩側椎間孔向外延伸(箭頭處)

2 討論

2.1 臨床與病理EMP是一種臨床較少見的低度惡性腫瘤，約占所有漿細胞腫瘤的4%[2]。有學者[3]報道，EMP好發于中老年人(50～60歲)，男女之比約1.82∶1，本研究與之相符。文獻[4-5]報道，本病好發于含淋巴組織豐富的頭頸部及上呼吸道，其次為胃腸道、泌尿生殖道、皮膚、肺或乳房，而椎管內者較為罕見，僅見數例個案報道，可位于硬膜外[6]、硬膜下[7]及脊髓內[8]。椎管內EMP多伴有MM，而本研究4例為椎管內硬膜外EMP，不伴有MM，其中3例位于胸段，1例位于頸段。EMP臨床表現多樣化，多因發現局限性腫塊或產生局部壓迫癥狀等就診。椎管內EMP最常見的癥狀為肢體無力、感覺異常、反射異常等,多由脊髓或神經根受壓所致,呈進行性或間斷性發作，而這些臨床表現多無明顯特異性,均可由其他椎管內的占位性病變引起。本組1例表現為雙下肢感覺、運動障礙伴大小便失禁，1例表現為間斷左上肢麻木疼痛，2例表現為背部疼痛，與文獻[3]報道基本一致。

EMP大體標本多表現為邊界清晰的結節狀實性腫物，切面呈灰黃至暗紅色，部分呈魚肉樣，質軟或韌，亦可呈息肉樣或有蒂病變[9]。病理組織學上，病灶表現為具有漿細胞特征的瘤細胞構成的孤立性病灶，瘤細胞形態單一，成熟者胞核呈圓形或卵圓形，未成熟者胞核大而圓，間變性者胞核大小不一；瘤細胞胞質豐富，胞漿呈嗜堿性或雙色性，核周可有淡染的月牙形空暈；其中，未成熟者異型性顯著，核分裂象多見[8]。瘤細胞核內可見Ig包涵體(即Dutcher小體)或胞漿內結晶狀小體。免疫組化檢查是確診EMP的金標準，據報道[10]EMP瘤細胞可表達CD38、CD138、CD79a、EMA、Ki-67等，其中CD38和CD138是最常用的標志物，后者具有較高特異性[11]。本研究中CD138的陽性率僅為25%，遠低于其他學者[9]報道的100%，不如CD38靈敏度高。本研究中Ki-67的檢測結果在15%～60%之間，差異性較大，這與之前文獻[9]報道一致。

2.2 MRI表現及鑒別診斷與傳統的成像方法相比，MRI具有許多優點，例如無電離輻射、軟組織分辨率高及多平面成像[12]。MRI對EMP的診斷具有重要價值，可清晰顯示病變部位、大小、范圍及與周圍組織關系等，尤其是對于椎管內病變，可辨別髓內外病變，并顯示椎管內及椎旁侵犯的情況[13]。與肌肉組織相比，EMP在T1WI上通常表現為等/低信號，在T2WI上則表現為等/稍高信號，相對于其他常見椎管內腫瘤，EMP T2WI信號偏低可能與細胞排列致密、核大且深染有關[14]；靜脈注射對比劑后腫塊呈中等強化，腫塊邊界清晰，均勻強化，極少發生腫瘤壞死或囊變，這與鏡下所見瘤細胞形態大小單一、排列緊密的特點相符[14]；當腫瘤體積較大時可能伴有壞死。目前，尚未有EMP伴有出血、鈣化或脂肪成分的報道[15]。本研究4例MRI表現與文獻[16]報道的漿細胞瘤信號強度、強化方式基本一致。值得注意的是，本研究2例病灶內信號不均，可見數量不一、形狀各異、顯著強化的間隔，作者認為可能與組織學上血管豐富的疏松間質結構相對應，此亦被總結為本病較具特征的影像學表現[17]。另外，EMP對周圍骨質破壞的程度亦有所不同，這可能與病變部位及程度不同有關，本研究4例病灶均邊界清晰，與鄰近硬脊膜分界清楚，硬脊膜顯示清晰完整，同水平硬膜囊受壓向健側偏移；2例向外破壞椎管壁及椎間孔骨質，其中1例向椎旁組織間隙生長并包繞相鄰血管，形成“夾心餅”征，與之前文獻[5]報道一致；1例延伸至兩側椎間孔但未累及相鄰骨質；1例局限于椎管內。

EMP的臨床治療方式與其他腫瘤不同，因此鑒別診斷十分重要，首先需要排除MM髓外浸潤的可能。MM好發于胸、腰段，病程中晚期可出現髓外浸潤，此時陽性椎弓征(椎體破壞、椎弓保留)、穿鑿樣骨質缺損和膨脹性溶骨性骨質破壞多見，而椎旁軟組織腫塊相對較輕。此外，椎管內硬膜外EMP還需與該部位常見的其他病變相鑒別。①轉移瘤：硬膜外轉移瘤多源于肺癌、乳腺癌等遠處腫瘤，好發于胸、腰段，病灶多發，累及多個椎體，多伴有原發腫瘤的相應癥狀，MRI顯示T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈不均勻高信號，增強掃描呈不均勻強化。②淋巴瘤：常位于硬膜外前緣，MRI顯示T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等信號，增強掃描后輕到中等均勻強化，腫瘤環繞硬膜生長，無包膜，多無明確椎體骨質破壞。③脂肪瘤：呈縱向生長，MRI顯示T1WI呈高信號，T2WI呈高信號，脂肪抑制序列上呈明顯低信號，具有特征性。④神經源性腫瘤：以頸、胸段多見，常位于脊髓背外側，病變部位椎間孔擴大，典型者呈“啞鈴狀”，常與1～2支神經根相連，與脊髓多分界清晰，相應部位上下方蛛網膜下隙擴大，MRI顯示T1WI呈等或稍高信號，T2WI呈高信號，增強掃描明顯均勻或不均勻強化；此外神經鞘瘤易囊變、T2WI呈明顯高信號、增強掃描呈“靶征樣”強化等典型特征亦可幫助鑒別。當然，EMP發病率低，缺乏大宗病例的研究報道[16]，影像學表現缺乏特異性，最終確診仍需依賴組織病理學檢查。

目前，EMP的治療手段包括手術切除、放療，且對后者具有較高敏感性[18]。EMP屬于低度惡性腫瘤，其預后相對較好，10 a生存率50%～80%[6]；文獻報道約16.1%[4]的EMP可轉化為MM，一旦轉化則預后較差，因此，早期發現和確診有助于指導臨床治療方案，提高患者生存率，從而改善預后。

綜上所述，椎管內硬脊膜外EMP發病率較低，臨床癥狀及影像學表現缺乏特異性；作者認為，對于邊界清晰、均勻中等信號(與常見的椎管內腫瘤相比，T2WI信號偏低)、中等均勻強化，或形態不規則、信號欠均勻(內可見T2WI高信號分隔影)、中等不均勻強化(分隔明顯強化)、可沿椎間孔向椎旁生長、易包繞鄰近血管形成“夾心餅”征的椎管內硬脊膜外腫塊，結合患者年齡、性別等綜合因素分析，應想到本病的可能，但最終確診需依賴組織病理學及免疫組化結果。