引航安全事故中的疏忽因素及應對措施

文 王恩祥 （煙臺港引航站，山東 煙臺264000）

船舶引航是一種風險較高的職業，引航安全是所有引航員追求的核心目標，但實際工作中難免會遇到各種風險甚至發生事故。據國內一些航運公司近年來船舶事故統計，有50%左右的船舶事故發生在港內引航過程中[1]。導致船舶事故的因素中，人為因素占80%以上，其中疏忽是最為突出的一項。一直以來，船舶交通事故調查結論習慣把疏忽作為事故的一個主要原因，但筆者認為這樣的結論是舍本逐末，套用“瑞士奶酪模型”倡導者詹姆斯·里森的一句話——“疏忽”不是事故原因，只是事故原因造成的后果。

一、對疏忽的認識

現代漢語詞典對疏忽的基本解釋是“粗心大意”，與之相對的是“注意”，醫學上則將疏忽稱為“不注意”。受注意力影響，疏忽具有以下特點：一是疏忽具有客觀性，心理學研究表明，人類是充滿缺陷的，一生都伴隨各種錯誤——聽錯、看錯、做錯等。人類無法正確認識所有事物，也無法對所有感知到的事物進行完全正確判斷和采取正確措施。二是疏忽具有局部性，受聽覺、視覺、嗅覺等感官特性決定，人們只能注意一定方向和區域內的信息，范圍之外的信息則易被忽略。三是疏忽具有選擇性，人們往往只接受有意義或感興趣的信息，因此選擇性地屏蔽部分信息而產生疏漏。四是疏忽具有波動性，任何人都不可能長時間專注于某件事物，隨著時間推移，注意力會發生波動，相應的疏忽也會發生波動。

二、產生引航疏忽“后果”的因素

（一）基于生理的疏忽

人的感知反應能力和判斷分析能力與生理狀態密切相關，身心健康、精力充沛等情況下會展現更好的能力。國際海事組織在1993年通過了《船舶配員中的疲勞因素和安全》A.772（18）號決議，已經開始關注船員疲勞對船舶安全的危害。引航員在疲勞或生病的狀態下，大腦供血、感知反應等會受到影響，其判斷分析力以及注意力會受到干擾，難以集中精力引航，致使引航工作效率變低。

（二）基于心理的疏忽

一般人在心理上都更期待從事熟知的工作，而不愿意嘗試陌生的事物，但在實際引航工作中，每一次引航任務都因船舶、吃水、船員、水域、通航環境、氣象和水文等要素的改變而不同。為了給自己帶來安全感和舒適感，引航員在心理上會趨向依賴固定的工作流程和操縱慣例，甚至會為自己的假設、預期尋找根據，進行心理暗示，有意忽視危險跡象，從而造成引航方案不完備；應急預案缺乏針對性。

（三）基于“注意力”的疏忽

美國心理學博士露西·喬·帕拉迪諾在《注意力曲線》一書中提出，人在受到外界刺激時，影響興奮程度的腎上腺激素水平會發生變化，注意力也隨之變化。當外界刺激強度不足時，人就缺乏動力、注意力不集中，反之則極度亢奮、盲目沖動，注意力同樣下降。只有受刺激強度適中，才會情緒穩定、思維邏輯合理，對要做的事情保持高關注度。受刺激強度決定了注意力集中程度，兩者的關系可以描繪成一條如圖1所示的曲線，橫軸代表受刺激強度，縱軸代表注意力大小[2]。當引航員工作狀態處于注意力專區時，其發生疏忽的可能性較低。

圖1 注意力與受刺激強度的關系

（四）基于引航技術能力的疏忽

引航員在引領船舶過程中，發揮出的技術能力處于上下波動狀態，同時受風、流、能見度、船舶通航密度等影響，引航任務在不同時段的困難度也上下波動。圖2把某一任務所需的引航技術能力A線與引航員實際發揮的引航技術能力B線進行比較，當引航員實際發揮的能力低于引航任務所需能力時（如圖2中a區域），容易因細微的突發情況或偶然事件造成疏忽。

圖2 引航員實際發揮能力與引航任務所需能力對比

（五）基于引航安全管理的疏忽

在引航安全管理方面，各引航機構根據引航工作實際情況，制定相關安全管理規定、操縱規范等，并據此組織引航生產，為引航安全提供了較為全面的保障，但往往不能完全覆蓋實際引航工作中易于疏忽的微小細節和潛在風險。部分引航安全管理者制定的安全管理體系脫離工作實際，對引航員安全培訓針對性不強、岸基支持不力等，都會造成引航員工作的疏忽。

三、應對疏忽的措施

（一）調節生理狀態

保持良好的生理狀態是引航員能發揮最佳引航技術水平的保證，有利于減少引領船舶過程中的疏忽。

一是加強身體鍛煉，保持體魄強健。引航員應根據實際情況，選擇適合自己的健身項目和方法，堅持科學、適度的鍛煉。二是養成良好的作息習慣，保持精力充沛。非因工作不熬夜；充分利用零散時間休息補充體能和放松精神；掌握自身生物鐘規律，順應人體自然節奏，合理安排工作和生活。三是培養健康的業余愛好，保持身心放松。健康的業余愛好既能愉悅身心、緩解壓力，又能消除疲勞。引航員應根據個人興趣和特長，利用閑暇時光，培養讀書、下棋、繪畫等業余愛好，充實生活。

（二）克服因心理因素造成的疏忽

引航員應注重提高心理素質，跳出工作慣性“舒適區”，減少因不良心理導致的疏忽。

一是要保持嚴謹的工作作風。引領船舶過程中應杜絕作風散漫、主觀臆斷、盲目自信等不良習慣，做出決策和行動前，應對相關因素進行客觀、全面、科學的分析和判斷。二是養成在執行任務前制定引航方案和應急預案的工作習慣。通過制定詳細的引航方案和應急預案，可以使引航員對本次任務有清醒認識和充分準備，遇突發情況可從容應對。三是避免過度依賴雷達、AIS、ECDIS、VHF等導助航設備和引航員導航終端。任何導助航設備均有一定的局限性，引航員應充分運用一切有效手段核實、分析通航環境和船舶航行狀態等，對引航安全風險進行充分評估。

（三）通過訓練強化“注意力”

研究表明，通過有目的的訓練，人的“注意力”會得到提高，即可以擴大注意力曲線中的“注意力專區”范圍。引航員應通過訓練強化“注意力”，減少引領船舶過程中因注意力不足造成的疏忽。一是加強頭腦中負責選擇和保持注意力集中的神經元訓練。為了保持和增強大腦中神經元的作用，執行引航任務時，應帶著目標和意義去工作，除保證引航安全外，還應注重操縱細節、良好習慣、應急反應等方面的訓練，長期堅持，神經元將會編制運算程序，使大腦得到塑造。二是強化職業歸屬感和榮譽感，增強愛崗敬業的工作熱忱。當人發自內心地熱愛工作時，就會激發無限的工作熱情，有利于提升注意力集中程度。引航員應正確認識引航職業屬性和社會價值，樹立“把世界引進中國，把中國引向世界”的崇高理想，將職業視為事業，激發積極向上的動力。三是強化控制情緒和調節壓力的能力。一個人的情緒波動和承受的壓力大小，直接影響腎上腺激素水平的高低，注意力也會受較大影響。在日常工作和生活中，引航員應注意尋找適合自己的方法控制情緒、緩解壓力。

（四）提升引航技術能力

隨著經驗的積累、技術能力的提高，引航員實際發揮的能力會高于引航任務所需能力，可以降低發生疏忽的概率。應注重從以下幾方面提升引航技術能力：

一是加強理論知識學習和實操訓練。主要是加強船舶操縱、通信、氣象、水文等方面理論學習，提高外語水平，密切跟蹤引航行業發展，特別是現代科技手段在引航技術方面的應用，及時進行知識更新；理論聯系實際，加強引航技術實操訓練，通過反復的訓練和總結，提高船舶操控能力。二是注重引航技術交流。引航員在日常工作中應與同事加強交流，隨時就工作中遇到的難點請教老師傅；通過網絡、專業期刊、社交平臺等途徑學習國內外先進的技術和經驗，積極參與技術探討與研究。引航機構可建立交流學習機制，定期舉辦技術交流活動，以跟船實操觀摩、理論研討和典型案例分析等形式，組織相互學習；針對超大型船舶、特種船舶等方面的引航技術邀請國內外有經驗的同行指導等。三是全面提升駕駛臺資源管理水平。首先，引領船舶過程中注意多元文化差異，通過對彼此文化的理解和尊重，獲得船長、駕駛員和水手等人員的積極配合，促進團隊合作；其次是培養組織能力，利用駕駛團隊的技能、知識、經驗和駕駛臺內雷達、AIS、ECDIS和VHF等導助航設備資源，充分調動駕駛臺人員的積極性，使其保持良好的情景意識；最后是不斷改進和提高自身決策與應急管理能力，遇突發情況和緊迫局面時，能有效處置和應對[4]。

（五）加強引航安全管理

科學的安全管理手段，可幫助引航員在面對復雜局面時采取有效的應對措施，從而避免和減少疏忽。

一是思想上重視。引航安全管理人員要提高責任心，主動收集、分析和處理引航員引領船舶過程的信息，盡早發現潛在風險的細微征兆，并配合引航員采取措施消除風險。引航機構要妥善平衡各方關系，當效率服務與安全發生矛盾時，以“安全第一”為原則，不因任何外界干擾而給予引航員不恰當的壓力。

二是完善安全管理制度并嚴格執行。保持對引航安全的持續跟蹤，不斷修改、完善安全管理體系和規章制度，定期開展適用性評估；建立嚴格的安全監督機制，將制度落到實處，用規范指導引航員行為，避免安全規定流于形式。

三是加大岸基支持力度。保持與海事、現場調度、碼頭和代理等的聯絡，提前掌握影響引航安全要素的變化，評估潛在風險，及時將事態變化和相關安全決策傳達給一線引航員，并在必要時進行指導，給予引航員充分的岸基支持。

四是加強引航安全培訓。應對引航員進行系統的安全培訓，培訓內容至少應包括安全管理體系、引航技術、駕駛臺資源管理、導助航設備和引航員導航終端使用等內容；分析評價每一名引航員安全短板，采取有針對性的強化培訓，提升其引航技術能力，減少因能力不足造成的疏忽。

四、結語

受生理、心理、注意力、引航技術等方面的影響，在引航工作中完全避免疏忽并不現實，但通過不斷訓練心理素質、提升注意力、持續改進和完善引航安全管理，將有效降低引航工作中疏忽發生的概率，進而降低引航安全風險，提升引航安全率