赤峰市“新農合”醫保政策調整前后對血液透析患者生存質量的影響因素及分析

趙曉毅 孟祥娟 鄭曼舒 金麗新 曹俊娟 葉素華 劉振田 烏蘭 孫麗華 管景艷 趙義 伊鳳城 金向梅

摘 要：目的：收集赤峰市2007年1月至2019年1月透析患者資料，分析影響血透患者透析充分性和生活質量的相關因素，提高其生存質量。方法：收集赤峰市二級醫院以上的透析患者資料，根據其支付方式及醫保政策實施執行為點分為“新農合”、職工醫保組、政策前后組，對比分析透析充分性和醫保報銷比例的關系。結果：（1）政策后“新農合”患者占比增加。（2）“新農合”患者在政策后血紅蛋白Hb、人血白蛋白AlB、透析充分性KT/V、甲狀旁腺激素PTH等明顯改善。（3）政策后“新農合”患者因并發癥住院的人數及死亡比例下降。（4）“新農合”組政策后自付占比下降。結論：“新農合”血透患者在醫保政策調整后，報銷比例提高，透析充分性改善，提高了生存質量。

關鍵詞：血液透析;新農合;醫保政策

中圖分類號：R459 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2022）01-0049-06

1 回顧性研究的內容、方法與數據結果

1.1 資料來源和收集方法

收集赤峰市27家開設血液透析的醫院，從2007年1月—2019年1月在院透析患者的信息。入選標準：（1）年齡18-75歲。（2）腎小球濾過率（eGFR）<15mL/（min·1.73m2）。（3）規律透析滿1年。排除標準：（1）在2014年以前死亡或接受腎臟移植。（2）不在赤峰市醫療機構繼續透析。（3）規律透析不足1年。資料收集方法：從病例信息化系統篩選符合條件的患者病例，進行走訪調查和專家訪談索取治療病例等資料。

1.2 數據構成和處理

數據構成包括社會學數據，患者的年齡、性別、家庭人均月收入、醫保類型、所在醫院、報銷比例;醫院情況包括醫院層級、血液透析人數、透析死亡情況等;血透經濟負擔數據分別以檢驗費及營養費、交通費為指標。采用Excel進行數據錄入，用SAS統計軟件進行統計分析。計量資料采用x±s表示，計量資料比較采用單因素方差分析及t檢驗，計數資料比較采用？字2檢驗。P<0.05表示具有統計學意義。

1.3 分析方法

數據分析采用比較檢驗法。根據醫療費用支付方式，分為原“新農合”組、職工醫保組。再以2013年1月1日為界，分為政策調整前組、政策調整后組。通過原“新農合”組與職工醫保組，政策調整前后組相關指標比較。

2 數據結果

2.1 血液透析患者的社會學情況

經過篩選后，赤峰市27家醫院的607名血液透析患者，分為醫保政策調整前組271名，政策調整后組336名?；颊吣挲g31-59歲，政策調整前組和政策調整后組病例分別占54.2%和46.4%。在性別構成中，男性略高于女性，政策調整前、后組中男性各占比49.1%和57.1%。按其醫療報銷類型劃分，政策調整前城鎮職工占比最高達58.6%，原“新農合”41.3%，且報銷占比城鎮職工報銷比例達60%～70%，原“新農合”報銷僅20%;政策后城鎮職工和原“新農合”占比為48%和52%，原“新農合”患者增長迅速，報銷占比升到71.5%到90%。詳見表1。

2.2 開展血液透析的醫療機構層級與費用

目前，赤峰市開展血液透析的醫療機構絕大多數為公辦醫療機構，非公辦機構僅有赤峰市上京內分泌?？漆t院和阿魯科爾沁旗同濟醫院兩所。除中心城區（松山區、紅山區）外，各旗縣（區）擁有三級醫院數量較少，多數為二級醫院且以旗縣醫院和旗縣中蒙醫院為主，五所醫院血透室成立于2000年前，六所醫院成立于2010年后，60%的血透室成立于2000-2010年間。一些旗縣建設的血透室數量落后于其人口基數，詳見表2。

2.3 血液透析患者的經濟負擔

政策調整前后原“新農合”/職工醫保兩組，家庭月均收入均有顯著差異。檢驗費用在政策調整前后兩組差異較為明顯，從70-110元/月增長到130-140元/月。營養費在政策調整前后原“新農合”/職工醫保兩組均有顯著差異，原“新農合”患者政策后從20-50元/月增加到100-200元/月，和職工醫?；颊卟罹嗫s小。政策調整前后兩組交通費用也有較大差異，原“新農合”患者從50-200元/月減少到40-150元/月，職工醫?；颊呓煌ㄙM用顯著增加，從20-60元/月增加到50-200元/月，詳見表3。

3 血液透析患者的治療效果和生存質量

3.1 原“新農合”血透患者檢驗指標

原“新農合”患者醫保政策前后，按透析時間1年、2年、3年、4年及5年的對比分析，Hb、ALB、KT/V、PTH在兩組間有顯著性差異，詳見表4。

3.2 并發癥及死亡情況

政策調整前后兩組的并發癥有顯著差異，政策調整前原“新農合”患者并發癥數平均為64.78%，調整后為45.5%。政策調整前后兩組的死亡數也有顯著差異，原“新農合”患者死亡率從政策調整前的65.4%，降為調整后的48.3%。詳見表5、表6。

4 討論

血液透析是終末期腎病最主要的替代治療方法。赤峰市屬于邊遠地區，經濟欠發達，血透即使有醫保報銷，但患者自行擔負的各項費用仍不容忽視。2013年國家新的醫保政策出臺，提高了血透患者的醫療報銷比例，患者的透析充分性和生存質量有了大幅度的提高。本研究分析了赤峰地區“新農合”血透患者透析充分性和生活質量的相關因素，旨在探討醫保政策對治療效果的影響程度，并提出針對性、可操作的政策建議。

通過研究發現，醫保政策調整前后原“新農合”/職工醫保兩組間，在家庭收入、治療費用、治療效果、并發癥和死亡率等指標均有顯著差異，造成這些差異的原因主要有以下方面。

4.1 經濟情況

由數據可見，各組之間年齡、性別等社會學指標無明顯差異，但以31-59歲青壯年居多。這個年齡段的人群正值收入高峰期，而原“新農合”患者明顯對血液透析治療費用更加敏感。血液透析的主要費用發生在直接費用和間接費用中，透析和檢驗等直接費用占主體。2013年以前，原“新農合”患者透析為自費，一些患者難以接受規律性血液透析治療，血透患者以職工人數居多。少量維持透析的“新農合”患者，極少定期進行化驗評估，只能進行“盲透”，在允許透析器復用的條件下，透析器復用多達30次，直至透析器徹底堵塞才丟棄，因此治療效果不理想。2013年醫保政策調整后，“新農合”透析患者的透析治療納入醫保報銷范圍，且報銷比例提高，費用大幅度降低，能夠透析的患者增加。新農合患者的透析充分性、營養狀況、并發癥發生率和職工醫?；颊卟罹嗫s小。但是，血透患者的檢驗和藥物報銷比例僅40%，報銷限制多，檢驗僅報銷血常規、腎功肝功、甲狀旁腺激素化驗等，且三個月報銷一次。藥物報銷僅四種藥物，透析本身的藥物就有四種，如果患者同時有相關疾病，降壓、降脂、抗凝、磷結合劑等藥物就要自費，少有使用目錄外藥物，在一定程度上影響整體的治療效果。

4.2 生活水平和交通情況

原“新農合”患者家庭收入和營養費均有所提高，家庭收入從500元左右到目前1500元左右，漲了近3倍，營養費用也從20-30元升高到100-200元，而透析相關并發癥住院的比例下降，由57.1%降至39.45%。尤其是死亡病例，原“新農合”患者也有下降，這些說明近年來“新農合”患者的生活水平有提高，因此在患病期間的日常維護等方面有余力。對于“新農合”血透患者，新政策由自費調整為比例報銷，對治療效果和生活質量有改善。但每周3次往返醫院進行血液透析，對“新農合”患者特別是偏遠地區的“新農合”患者明顯不利，雖交通費用由50-200元降低到40-150元，但我市地域廣大通勤路程較長，血液透析往返花費很多時間。因此“新農合”患者透析不規律，隨著透析時間的延長，相關并發癥如心腦血管和腎性骨病發生率較高，這就需要增加透析模式如高通透析、血液透析濾過等，還有要通過化驗檢查及相關的藥物治療，才能解決并發癥的診治問題。在回訪中，我們發現很多偏遠農村牧區患者，為了維持血液透析延長生命，不得不放棄自己的農林牧場，舉家搬遷至醫院附近，這樣做使得家庭遠離原收入來源，反而會影響其生活質量。

4.3 醫保報銷比例和項目

從調查的數據發現，2013年原“新農合”醫保政策頒布落實后新農合患者報銷比例逐年上升，從自費或報銷20%增加到71.5%，最高報銷額達90%。目前三級醫院報銷金額標準提高到每月5150元，基本能滿足每周2次低通透析和基本的檢驗費用（檢驗包括血常規、肝腎功離子、PTH、傳染病四項等）、基本的藥物費用（如鹽水、肝素、促紅素等）。血液透析納入“新農合”且報銷額度提高，改變了新農合患者的就醫習慣，更多患者接受透析治療，原“新農合”患者占總透析人數的比例逐年提高，從41.3%增長到52%。但隨著透析時間增加，透析相關并發癥逐漸出現，現有報銷額度就不能滿足治療需求，要增加透析頻率改變透析模式，如原來的低通透析調整為高通透析、血液透析濾過和血液灌流等才能滿足臨床治療需求，“新農合”患者自費比例相應提高，他們的透析負擔也相應加大。

4.4 醫療資源分布和利用情況

目前全市三級醫院血透室已近飽和，二級以下醫院尤其是旗縣醫院的血透室使用率低。赤峰市共計有血透室27所，中心城區有血透室8所，占比29.6%，透析人數占42.3%，其中“新農合”患者占比31%;旗縣醫院血透室19所，占比70.4%，透析人數占比57.7%，原“新農合”患者平均占比達69%，“新農合”患者在旗縣血透室治療的人數遠高于中心城區的三級醫院的人數。這說明，一方面慢性腎衰的病人多來自偏遠落后、經濟欠發達的地區，“新農合”醫保政策的普及必將為基層廣大的透析患者提供生存保障。另一方面，一些旗縣的血透室建設相對于人口基數來說較為落后，部分經濟有余力的患者前往三級醫院集中就診，造成血液透析資源利用不均衡，二級以下醫院血液透析室存在血透設備不足、醫護人員短缺、管理不規范、相關診療技術如檢驗和治療項目等不能開展。一些“新農合”患者對相關檢驗治療手段理解不到位，拒絕接受化驗和影像學檢查，不能及時發現并發癥，影響了患者的生存質量。

5 完善新農合血液透析保障措施的建議

本文研究發現，原“新農合”醫保調整了血液透析的報銷比例，使患者的自付費用大幅度降低，使透析患者的透析充分性得到明顯提高，治療效果顯著改善。因此，應該進一步貫徹“健康中國”戰略，在醫保資金能夠承受的范圍內，圍繞經濟、便捷做文章，采取適度、靈活、立體的措施，進一步提升患者的生存質量。

5.1 提高公共醫療服務保障水平

建議對血液透析單一病種擴大城鄉居民醫保藥品目錄范圍，延長審批周期、簡化報銷程序。適度提高門診血液透析的報銷比例和年度支付限額，所有血透參保人員在指定醫療機構中發生的統籌范圍內的費用個人承擔15%，基金承擔85%。將城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助、企業補充保險的四重保障有效銜接，使個人負擔不超過總費用的10%，并實行一站式服務結算。探索透析單病種結算方式，在不超過定額的前提下，用共享剩余資金購買灌流器、血濾器等血液透析必需品，進行高通透析、血液灌流和血液透析濾過等血液凈化的多種模式的選擇，提高透析充分性，減少透析相關并發癥的發生，減輕患者負擔。

5.2 建立長效救助兜底機制

建立困難群眾透析費用的政府兜底機制，探索建設因病致貧返貧群眾專項救助基金。把醫療困難救助前置，防止因病致貧、因病返貧。采取精細化、一對一的幫扶方式，按照整合利用、集中使用的原則，將民政、“新農合”醫保、福利金、社會捐助等多渠道資金整合，財政預算每年安排一部分投入，在現有醫療救助基礎上對個人負擔的醫療自付部分進行兜底補償。對旗縣（區）政府認定的農牧區貧困的透析“新農合”患者，給予建檔立卡實行傾斜政策，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，剩余個人負擔10%部分，個人支付部分由財政補助，最高可達到“零自付”。

5.3 試點開展非公辦血液透析中心的規范化管理工作

《血液透析中心基本標準（試行）》規定，血液透析中心10公里范圍內有具備急性并發癥救治能力的二級及以上綜合醫院，并與其簽訂血液透析急性并發癥患者救治的醫療服務協議就可設立。完善醫療服務體系，整合分散的醫療資源，鼓勵非公辦醫療機構開展血液透析。建議以阿魯科爾沁旗同濟醫院等非公辦醫院為試點，按照《標準》設置醫療質量安全管理部門或配備專職人員，依托赤峰學院附屬醫院等腎病治療水平較高的三級醫院建設腎臟病質量控制中心，開展質量控制并將結果定期向社會公示，對不合格機構有序退出，建立規范的管理機制。

5.4 推動優質醫療資源向基層下沉

旗縣（區）二級以下醫院是血液透析患者的治療單位，其血透室建設管理影響患者生存質量，要加大基層醫院血液透析的建設力度，提高硬件設施水平、增加醫護技工作人員配置、推行血透?？谱o士的培訓、考核和使用管理機制、提高福利待遇等。探索以二級醫院為主體，建立血液透析患者的健康檔案，按照“一人一方案、一人一團隊”推進精準治療。大力改善農村基層醫療衛生條件，提升鄉鎮蘇木（街道）衛生院對腎臟疾病的診療水平和服務質量。探索利用血肌酐試紙、PTH試紙等簡易方法，研發慢性腎衰并發癥快速檢測包，提高鄉鎮蘇木（街道）衛生院對并發癥的診斷率，盡早將患者向三級醫院轉診治療。

5.5 推進“互聯網+”醫療服務

推動二級以上醫院基于現有醫院信息化系統，或引進“互聯網醫院”等信息化診療平臺，研發探索健康管理功能，如我區正在開展的“電子健康碼系統”等，將血液透析前后的生命體征、透析數據、檢驗檢查報告整合為健康“小管家”;開放醫生護士在崗排班信息，增加醫患互動版塊，方便患者隨時查詢，讓“數據多跑路、患者不出門”，省去多余路程的不便。推動地區各醫院間信息系統聯網，血液透析質控中心可以查閱全部患者透析數據，統計分析指標充分性，進行網上質控，開展治療評估，可遠程指導二級以下醫院調整透析參數，并方便轉診治療。

5.6 探索中西醫結合治療方式

借鑒先進地區治療經驗，開展腹膜透析和血液透析相結合的“一體化”治療，采用中西醫結合治療腎臟病，延緩慢性腎衰的發生。開展對血液透析相關低血壓等并發癥進行中西醫結合治療的臨床試驗，推廣中西醫結合的情志護理、中醫按摩、生活護理等方式，同時配合西醫皮膚護理、環境護理、病情護理等干預措施，降低患者負面情緒，提高患者滿意度。

5.7 廣泛開展腎臟病健康宣教

赤峰市是內蒙古自治區人口大市，潛在腎臟病患者基數較大。新農合患者健康意識差，對疾病不夠重視、認識不足，住院治療時病情較重，大多數預后差，因此應加大健康宣教力度，提高農村居民的衛生保健意識，讓廣大群眾認識、了解腎臟病;加強群眾性體育鍛煉，增強預防疾病能力;改變不良生活習慣和嗜好，減少腎臟病發生率。另外重點對腎臟病患者和家屬在透析前、中、后進行追蹤宣教，針對透析患者的常見心理反應，有針對性地開展心理疏導，減少焦慮、恐懼、悲觀，提高其長期生存率。

5.8 加大社會支持力度

增加維持性血液透析患者的社會支持力度，整合社會資源，為包括血液透析在內的危重慢性病患者搭建租住平臺、就業平臺，優先滿足因病致貧返貧家庭的人員進城就業，對吸納因病致貧返貧家庭就業的企業實行稅費減免、貸款貼息、資金補償等激勵措施。制定鼓勵透析患者創業扶持政策，用開設低息免息貸款、提供啟動資金等方式，幫助進城維持治療的透析患者進行個體創業。

參考文獻：

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