PCI術聯合替羅非班對STEMI患者心室跨壁復極離散度的影響及其預后的高危因素分析

陳琳琳，周 娟，周瑾

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是急性心肌梗死的一種，首發癥狀為胸痛，心電圖表現為相應導聯ST 段抬高,常由冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂造成血小板聚集形成血栓引起[1]。主要治療方法為經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）[2]，是一種經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，來改善心肌的血流灌注的治療方法。替羅非班是一種抗血小板藥物，常用于冠心病、心肌缺血、動脈粥樣硬化等由于血液過凝導致的血管堵塞性疾病，相關研究發現，替羅非班可通過控制心肌肌鈣蛋白I 水平發揮對心功能的改善作用；其在跨壁復極中的作用可能是抑制L型鈣通道蛋白磷酸化及肌漿網鈣轉運蛋白磷酸化過程，從而影響心肌細胞鈣轉運，抑制復極期心肌細胞內鈣離子水平，減少鈉鈣交換體的電流；從而發揮影響跨壁復極的作用[3-4]。目前臨床上關于PCI 術聯合替羅非班對STEMI 患者心室跨壁復極離散度(Transmural dispersion of repolarization,TDR)影響的研究較少。本研究將探討PCI術聯合替羅非班對STEMI患者心室跨壁復極離散度的影響，并分析其預后的高危因素，為STEMI患者的治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選取2019年7 月-2022 年7 月于淮安市第二人民醫院確診為ST段抬高型心肌梗死并采用PIC術的患者116例。納入標準：①符合《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》發布的STEMI 診斷標準[5]。②采用PCI 術治療。③意識清醒，無認知功能障礙。④臨床隨訪資料齊全。排除標準：①依從性差，無法配合研究相關事宜。②患有肝、腎、肺等其他重大臟器疾病。③患有精神疾病。④患有惡性腫瘤。⑤有血液系統、免疫系統疾病。按照隨機數表法將116 例患者分為對照組（n=58）和實驗組(n=58)。本研究通過倫理委員會審查（20190673），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組與實驗組均采用經皮冠狀動脈介入治療（PCI），于術前服用阿司匹林300 mg（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字：J20130078），氯吡格雷600 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司生產，國藥準字：J20180029），經橈動脈或股動脈行冠脈造影，以PCI+血栓抽吸術進行治療，術中使用肝素靜脈注射進行抗凝處理，實驗組冠脈內予以替羅非班10 μg/kg（四川美大康佳樂藥業有限公司生產，國藥準字：H2183517），對照組不予以替羅非班。術后均予以阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷75mg，1/d。維持治療1個月。

1.2.2 T 波峰-末間期（Tp-Te）、Tp-Te離散度測量方法 使用12導聯同步采集進行心電圖檢查，取平臥位，使用12 導聯心電圖機，設置參數為：振幅10 m/V，紙速25 mm/s。當T 波為正時，取T 波峰頂至T波終點的間期；當T 波倒置時，取其谷底至T 波終點的間期。T 波頂峰為T 波波峰的頂點，如T 波為雙峰，則取最高峰頂作為頂點；T波終點取T波下降支與等電位線的交點或T 波和U 波之間的切跡。若有u 波取TU 切跡，T 波低平或雙向的予以剔除。本研究中TpTe 取所有導聯平均值。所有心電圖測量數據由兩位心電圖室醫師完成，取兩者測量平均值；如兩者測量數據差異大于10 ms，則由第三位醫師評價其準確性。

1.3 觀察指標 統計兩組患者1個月后不穩定心絞痛、惡性心律失常、心肌梗死再發生、心力衰竭、死亡5 種術后恢復不良事件發生率。不良事件總發生率=（不穩定心絞痛數+惡性心律失常數+心肌梗死再發生數+心力衰竭數+死亡數）/總人數。

使用生活質量量表（shorts-form 36 health survy scale,SF－36）[6]評價治療后患者生活質量，量表包含36 個條目，分為社會功能、情感職能、生理機能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康8個維度，評分越高，患者健康狀況越好。

觀察患者術前與術后1 個月TDR 變化：T波峰－末間期（Tp-Te）、Tp-Te。統計記錄術后1 個月后患者預后情況，發生不穩定心絞痛、惡性心律失常、心肌梗死再發生、心力衰竭、死亡即評定為預后不良，并分析其預后不良情況發生的獨立危險因素。

1.4 統計學處理 本研究的數據分析采用SPSS 26.0 進行，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用卡方分割法，正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗比較，組內比較采用配對t檢驗；STEMI患者預后不良的危險因素采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病變位置、合并糖尿病及高血壓等一般資料比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不良事件發生率比較 對照組出現不穩定心絞痛8例、惡性心律失常2例、再發心肌梗死3 例、心力衰竭3 例、死亡1 例，總的不良事件發生率為25.86%，而實驗組出現不穩定心絞痛3 例、惡性心律失常2 例、再發心肌梗死1 例、心力衰竭2例，總不良事件發生率為13.79%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良事件發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者生活質量比較 治療前，兩組患者生活質量評分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者社會功能、情感職能、生理機能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康評分較治療前均上升（P＜0.05），治療后實驗組各項評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 生活質量（SF-36）評分（）

表3 生活質量（SF-36）評分（）

與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較 治療前，兩組患者Tp-Te、Tp-Te 離散度無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者Tp-Te、Tp-Te 離散度較治療前均下降（P＜0.05），但治療后實驗組Tp-Te、Tp-Te 離散度較對照組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較（）

表4 兩組患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較（）

2.5 STEMI 患者經PCI 術預后不良單因素分析根據患者術后恢復情況將116 例患者分為預后良好組（n=93）和預后不良組（n=23），對比其基本資料發現，預后良好組的男性數量與BMI≥25kg/m2比例和預后不良組無統計學差異（P＞0.05）。預后良好組的年齡≥65 歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型、冠脈病變≥2 支及未聯合替羅非班的患者比例均低于預后不良組（P＜0.05)。見表5。將差異有統計學意義的高危因素進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示其均是PCI 術治療STEMI患者預后不良的獨立高危因素。見表6。

表5 患者一般資料比較[n(%)]

表6 PCI術治療STEMI患者預后高危因素的多因素Logistic回歸分析

3 結論

急性心肌梗死的發作率與死亡率逐年上升，已成為我國民眾死亡的主要原因之一[7]。在多種心肌梗死類型中，ST 段抬高型心肌梗死是發病率及死亡率最高的類型[8]。根據《基層心血管病綜合管理實踐指南2020》[9]中冠心病的治療可得出，PCI 已成為我國STEMI 主要治療方法。但因術中對血管內皮因子造成的損傷、血小板功能抑制、植入支架對冠脈血流的影響等因素，可能會使術中血栓脫落，PCI 術后冠脈內血栓形成，影響患者微循環，造成不良事件的發生[10-12]。包含抗血小板、抗凝血的抗血栓治療可優化STENI 患者經PCI 后的臨床結局[13]。替羅非班可與血小板糖蛋白（glycoprotein,GP）Ⅱb/Ⅲa 受體競爭，阻止其與黏附蛋白結合，從而抑制血小板聚集，防止血栓形成，是我國目前最常使用的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（GPⅡb/Ⅲa inhibitor,GPI），在國內外已投入冠狀動脈硬化性心臟病和PCI 的應用中[14-16]。心室跨壁復極離散度是中層心肌M細胞和心內膜下、心外膜下心肌細胞間復極電位、復極時間、不應期不一致造成的跨壁離散的大小，是預測室性心律失常的重要指標[17]，其變化對STEMI 患者的預后情況有參考意義。為進一步驗證PCI 術聯合替羅非班對STEMI 的臨床療效，為STENI患者的治療提供參考數據，本研究將探討PCI 術聯合替羅非班治療后患者TDR 的變化，并分析其預后高危因素。

研究結果顯示，聯合替羅非班治療組患者不穩定心絞痛、惡性心律失常、心肌梗死再發生、心力衰竭、死亡等不良事件的發生低于未聯合使用替羅非班組，這或許與替羅非班有效地阻止了血小板聚集，發揮了抗凝作用有關，能降低術后不良事件發生率，更有效促進STENI患者的康復。對比兩組患者SF-36評分顯示，治療后，兩組患者社會功能、情感職能、生理機能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康評分較治療前均上升，但聯合替羅非班組治療后8 項生活質量評分更高，證明PCI 術聯合替羅非班能更有效改善患者生活質量水平，這與其有效降低患者不良事件發生率，提高其身體舒適度密不可分。TP-Te 可反映心肌跨壁復極離散度，TP-Te 間期離散度能反映反映TP-Te 間期發生的機制[18]。PCI 術聯合替羅非班對比對照組，更有效降低Tp-Te、Tp-Te 離散度，說明其治療方案能更有效減少心律失常發作。在將患者分為預后良好組與預后不良組后，對比其基本資料發現兩組患者性別、BMI≥25kg/m2人數無統計學差異，年齡≥65歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型、冠脈病變≥2 支以及未聯合替羅非班人數有統計學差異，將有統計學差異的因素進行多因素Logistic 回歸分析后顯示年齡≥65 歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型、冠脈病變≥2 支以及未聯合替羅非班均為PCI 術聯合替羅非班治療STEMI預后的高危因素。

綜上得出結論，PCI 術聯合替羅非班能有效降低STEMI患者術后不良事件發生率，改善其生活質量和Tp-Te、Tp-Te 離散度，年齡≥65 歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型及冠脈病變≥2支均為預后的獨立高危因素。