軍事飛行人員甲狀腺癌特許飛行醫學鑒定指南(2022)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：徐先榮，崔麗，王建昌

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，是內分泌系統和頭頸部最常見的惡性腫瘤[1-2]。分化型甲狀腺癌占95%以上，經規范化綜合治療后可達到臨床治愈[3]。2018 年全球新發甲狀腺癌病例數超過56.7 萬例，發病率在所有癌癥中居第9位[4]。2015 年以來我國甲狀腺癌以每年20% 的速度持續增長，我國國家癌癥中心最新數據顯示，2016 年甲狀腺癌發病數為20.3萬，發病率為14.65/100 000，在所有惡性腫瘤中居第7位[5-6]。甲狀腺癌也是飛行人員常見惡性腫瘤之一，空軍特色醫學中心資料顯示甲狀腺癌在該中心飛行人員所有惡性腫瘤中居首位[7]。

美國空軍體檢標準規定：甲狀腺癌病史，Ⅰ/ⅠA 類、Ⅱ類、Ⅲ類人員飛行不合格[8]；但允許符合下列條件者進行特許飛行，甲狀腺癌術后無殘留，無甲狀腺功能減退(甲減)、低鈣血癥、喉返神經損傷等術后并發癥，或上述并發癥得到充分治療，無影響飛行的后遺癥[9]。根據美國航空醫學特許管理示蹤數據庫的資料，截至2014 年11 月共有87 例涉及甲狀腺癌者申請特許醫學鑒定，飛行合格80例，其中飛行Ⅰ/ⅠA 類1 例、飛行Ⅱ類43 例、飛行Ⅲ類20 例、地面控制人員/空中交通管制員4 例、導彈操作員12例[9]。借鑒外軍做法，結合我軍實際，空軍特色醫學中心對部分治療后患者進行特許醫學鑒定[10]。2010 年1 月-2022 年8 月空軍特色醫學中心共收治39 例患甲狀腺癌的飛行人員，治療后給予特許飛行合格29例，其中殲擊機飛行員19例，轟炸機飛行員1例，運輸機飛行員3例，直升機飛行員3例，空中戰勤技勤人員3 例。

隨著甲狀腺檢查技術的進步及在年度體檢中的廣泛應用，飛行人員甲狀腺癌精準診斷率明顯提升，為臨床精準治療提供了可能。此外，由于空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大，以及對甲狀腺癌生物學特性及預后認識的提高，未來涉及甲狀腺癌特許醫學鑒定的案例可能增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據 “十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員甲狀腺癌的診治，重點是為航空醫學鑒定提供依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史大多數早期甲狀腺癌無臨床癥狀，中晚期可能因壓迫氣管、食管，累及局部神經，出現咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、霍納綜合征，以及耳痛、后枕部痛、肩部疼痛等癥狀。

2.體格檢查腫瘤較小時多無陽性體征，隨著腫瘤增大，局部觸診可及甲狀腺腫大或結節，結節形狀多不規則，與周圍組織粘連固定，質地硬，邊界欠清，初期可隨吞咽運動上下移動，后期移動度差甚至固定。若伴頸部淋巴結轉移，可觸及腫大淋巴結。

3.實驗室檢查血清甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離T4(FT4)、游離T3(FT3)和促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)的測定，是明確甲狀腺功能(甲功)的重要指標。甲狀腺結節患者，特別是疑似或確診甲狀腺癌患者均應進行甲功檢測。TSH 抑制治療的甲狀腺癌患者，也應定期進行甲功檢測，并根據激素水平調整左甲狀腺素劑量。血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg) 的檢測對判定是否存在腫瘤殘留或復發有重要意義。

4.影像學檢查甲狀腺超聲是首選方法[11]，依據甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS) 對甲狀腺結節良惡性風險評估，可參考表1[12]。頸部CT、MRI 檢查可以用來評價甲狀腺腫瘤的范圍，與周圍重要結構如氣管、食管、頸動脈的關系及有無淋巴結轉移等。

表1 TI-RADS 分類

5.病理學檢查對于難以確定性質的甲狀腺結節可進行超聲引導下細針穿刺活檢(US-FNAB)[13]，對仍難確定良惡性的結節，可對穿刺標本進行BRAF 突變、RAS 突變、RET/PTC 重排等分子標志物檢測[12]。

6.航空醫學相關檢查甲狀腺癌術后行抑制TSH的內分泌治療者，進行特許醫學鑒定前，需進行動態心電圖檢查評估是否存在心律失常，運動心肺功能檢測評估運動耐力，此外還需進行心理評估。殲擊機飛行員需進行離心機檢測評估抗載荷能力。必要時進行骨密度檢查判定有無骨量減少。

(二)診斷標準

1.分類診斷根據腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌分為甲狀腺乳頭狀癌(papillary carcinoma of thyroid，PTC)、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌以及甲狀腺未分化癌，其中PTC 和甲狀腺濾泡癌合稱為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)[2]；PTC 又分為預后較好的經典型和濾泡亞型，以及預后稍差的彌漫硬化型、高細胞亞型和柱狀細胞亞型等。

2.分級診斷DTC 的術后病理分期(pTNM 分期：T 代表原發腫瘤，N 代表區域淋巴結，M 代表遠處轉移)pTX：原發腫瘤不能評估；pT0：無腫瘤證據；pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2 cm；T1a 腫瘤最大徑≤1 cm；T1b 腫瘤最大徑＞1 cm且≤2 cm；pT2：腫瘤最大徑＞2 cm 且≤4 cm；pT3：腫瘤＞4 cm，且局限于甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀??；pT3a：腫瘤＞4 cm，且局限于甲狀腺內；pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大??；pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外；pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉返神經及皮下軟組織；pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管。病理分期和臨床分期對應關系見表2[12,14]。DTC 復發危險度分層見表3[11-12]。

表2 DTC 的TNM 分期

表3 DTC 復發風險分層

三、治療

DTC 預后良好，死亡率較低，有較長的生存期，一般需要外科、內分泌科、核醫學科、放療科多學科規范化的綜合診治，即甲狀腺癌多學科綜合治療模式。

(一)外科治療

外科治療是DTC 最主要和最有效的方法，與預后密切相關。DTC 的甲狀腺切除術式主要包括全/近全甲狀腺切除術和甲狀腺患側腺葉+峽部切除，患側預防性中央區淋巴結清掃和治療性側頸區淋巴結清掃[15]。DTC 患者應進行術后TNM 分期和復發危險度分層，以預后評估，指導個性化術后治療[11,15]。

(二)131I 治療

根據治療目的可分為3 個層次：采用131I 清除對手術后殘留的甲狀腺組織的清甲治療，對影像學無法證實可能存在轉移或殘留病灶的輔助治療，以及對已知存在但無法切除的局部或遠處轉移灶的清灶治療。131I 治療前應進行規范評估，DTC 術后患者應酌情選擇131I 清甲治療，其適應證見相關指南[11]。

(三)內科治療

TSH 抑制治療是DTC 術后管理的重要環節之一，其目的一方面是補充術后患者甲狀腺激素的缺乏，另一方面是抑制垂體分泌TSH，達到抑制腫瘤生長的目的。國內外指南推薦應結合患者的初始復發風險、TSH 抑制治療不良反應風險和治療反應分層，設定TSH 抑制治療目標[1-2,11]。治療首選左甲狀腺素片(L-T4)，早餐前30～ 60 min 空腹頓服，治療過程中注意監測甲功，維持穩定的TSH 水平，注意觀察心血管系統及骨骼系統不良反應。

(四)其他治療

包括局部放療、靶向藥物治療，適用于明顯進展或伴隨癥狀的131I 難治性DTC(RAIR-DTC)[11]。DTC 的生物學特征呈現較大異質性，約23%的患者會發生遠處轉移，其中約1/3 在其自然病程或治療過程中腫瘤細胞形態和功能發生失分化，濃聚碘的能力喪失，最終發展為RAIR-DTC[16-17]。

(五)航空醫學治療要點

飛行人員DTC 的治療需多學科共同參與制定綜合治療方案。術中應避免并發癥，術后常規行L-T4 替代治療，應監測甲功，替代治療可能引起亞臨床甲亢，增加心房纖顫風險，需密切關注相關癥狀，采取相應措施。

四、航空醫學關注點

(一)疾病及治療措施對飛行的影響

甲狀腺癌早期無臨床癥狀時，對飛行影響小。隨著腫瘤進展可出現局部疼痛、壓迫等癥狀，會分散注意力。甲狀腺癌術后甲減引起的記憶力減退、乏力、嗜睡等癥狀影響飛行操作，單側喉返神經損傷引起聲音嘶啞影響空中通話，術后甲狀旁腺功能減退可引起低鈣血癥，導致肌肉麻木及痙攣直接影響空中操作。術后TSH 抑制治療，可導致一定程度的亞臨床甲亢，出現心慌、手抖、怕熱、多汗等癥狀，也增加期前收縮、心房纖顫的風險，危及飛行安全。

(二)航空環境對疾病的影響

航空環境中的電離輻射可能增加飛行人員罹患甲狀腺癌及復發的風險[18]，應密切隨訪。

五、特許醫學鑒定要求

(一) 患甲狀腺癌的飛行人員經過規范治療，達到如下基本條件，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定(髓樣癌、未分化癌目前暫不允許申請特許醫學鑒定)。

(二)基本條件

1.腫瘤治療后，無臨床癥狀及體征；

2.無治療并發癥及后遺癥；

3.TSH 達標，且甲狀腺功能穩定；

4.動態心電圖、次極量運動試驗正常；

5.運動心肺功能評估正常；

6.心理評估正常；

7.殲擊機飛行員離心機檢查，達到所飛機型要求；

8.高性能殲擊機飛行員、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應飛行人員體格標準的其他條款要求[19-20]；

9.地面觀察時間，復發風險低危者不短于6 個月，復發風險中、高危者不短于12 個月。

(三) 首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心(或具有相應資質醫療單位)組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上基本條件的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(四) 首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空(特)勤科的軍隊醫療單位組織評定。

(五) 飛行不合格結論由具有資質的醫療單位組織評定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪：即患甲狀腺癌的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定甲狀腺癌治療后的穩定性(特別是補充甲狀腺激素的劑量是否合適)、飛行耐力的恢復情況等；中期隨訪：即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪：即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一)空中技勤、戰勤人員

1.初期隨訪：首次特許飛行合格后，3 個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪3 個月返體系醫院或空軍特色醫學中心復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

(二)運輸(轟炸)機、運輸/搜救直升機飛行員

1.初期隨訪首次特許飛行合格，限副駕駛，3 個月后返空軍特色醫學中心復查，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪3 個月返體系醫院或空軍特色醫學中心復查，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

(三)武裝直升機飛行員

1.初期隨訪首次特許飛行合格，限雙座，每3 個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪每6 個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

(四)殲擊機飛行員

1.初期隨訪首次特許飛行合格，限雙座，每3 個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪每6 個月返空軍特色醫學中心復查，共3次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

七、特許飛行合格后的隨訪原則

(一)空軍特色醫學中心(或相應資質醫療單位)

綜合治療后根據不同機種、不同人員的隨訪要求進行隨訪，仔細詢問病史、進行體格檢查的同時，全面評估甲狀腺和頸部淋巴結超聲、甲功、血清甲狀腺球蛋白、血生化、靜息和動態心電圖、心理狀態，必要時行骨密度檢查，做出精準醫學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中甲狀腺癌相關條款和醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1.部隊航醫室航醫對患甲狀腺癌飛行人員治療期間、康復期及恢復飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，包括甲狀腺癌、甲功異常相關的臨床癥狀及手術并發癥、后遺癥，指導飛行人員服藥，按隨訪要求安排復查甲功、血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺和頸部淋巴結超聲，發現異常情況及時轉診。

2.場站醫院(衛生隊)小體檢時注意關注甲狀腺癌、甲功異常的相關癥狀與體征，按要求進行小體檢，必要時安排甲功、甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

體系醫院對處于中期隨訪觀察的空中技勤和戰勤人員、運輸(轟炸)機飛行員、運輸/搜救直升機飛行員進行評估，判定是否可恢復常態飛行?；貧w常態后，各醫療和療養單位年度大體檢時，注意各類飛行人員甲狀腺癌及甲功異常相關癥狀，全面評估甲功、血清甲狀腺球蛋白、血生化、甲狀腺和頸部淋巴結超聲、心電圖、心理狀態等，若判斷復發或醫學鑒定有困難時及時轉診。

執筆作者：楊彩哲，顧國利，朱迪

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊第九〇〇醫院)、陳曉旭(解放軍95935 部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、杜曉輝(解放軍總醫院第一醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、何琳(空軍杭州特勤療養中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍特色醫學中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李遠軍(中部戰區空軍醫院)、廉武星(聯勤保障部隊九八八醫院)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉娟(陸軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、母義明(解放軍總醫院第一醫學中心)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、孫晶晶(解放軍95437 部隊場站醫院)、田建全(海軍特色醫學中心)、田文(解放軍總醫院第一醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王萬師(聯勤保障部隊第九二五醫院)、王小成(陸軍特色醫學中心)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、于東睿(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(解放軍93427 部隊航醫室)、鄭建勇(空軍軍醫大學附屬西京醫院)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、朱迪(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍軍醫大學科研學術處)