補肝榮筋湯治療絕經后膝關節骨性關節炎的臨床觀察

王盛 夏小鵬 陳學先

摘要：目的 觀察補肝榮筋湯治療絕經后女性膝關節骨性關節炎的臨床療效及安全性。方法 將符合納入標準的 96 例單側絕經后膝關節骨性關節炎患者采用隨機數表法分為對照組和治療組各48例，對照組給予口服硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊，0.5 g/次，3次/日;治療組在此基礎上給予內服補肝榮筋湯，200 mL/次，2次/日。2組療程均為 1月，并隨訪1月，對2組治療前后及治療后的中醫癥狀積分、VAS疼痛評分、Lysholm膝關節功能評分、膝關節 HSS 評分及安全性指標和不良反應情況進行評價。整個觀察結束后顯示，實際觀察 88 例，其中治療組 45 例，對照組 43 例（脫落 8 例，治療組 3 例，對照組 5 例）。結果 2組患者的中醫癥狀積分、VAS疼痛評分、Lysholm膝關節功能評分、膝關節 HSS 評分均較治療前改善（P<0.05），治療組的各項積分改善療效優于對照組（P<0.05）;治療組的總有效率為95.55%，對照組的總有效率為81.40%;治療組的復發率為16.67%，對照組的復發率為33.33%，治療組與對照組的總有效率及復發率相比，均具有統計學意義（P<0.05）。結論 補肝榮筋湯治療絕經后膝關節骨性關節炎療效較好，療效穩定，并且安全性良好，有一定的臨床運用推廣價值。

關鍵詞：補肝榮筋湯;絕經后婦女;膝關節骨性關節炎;臨床觀察

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2022）02-0033-05

Clinical Observation of Bugan Rongjin Decoction in the Treatmentof Postmenopausal Knee Osteoarthritis

WANG Sheng， XIA Xiao-peng， CHEN Xue-xian

（Traditional Chinese Medicine Hospital of Nantong City/ Nantong Affiliated Hospitalof Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nantong 226001， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect and safety of Bugan Rongjin Decoction in the treatment of knee osteoarthritis in postmenopausal women. Methods： 96 patients with unilateral postmenopausal knee osteoarthritis who met the inclusion criteria were randomly divided into a control group and a treatment group， 48 cases each group. The control group was given oral glucosamine sulfate potassium capsules， 0.5 g/time， 3 times/day and on this basis treatment， the treatment group was given oral Bugan Rongjin Decoction， 200 mL/time， 2 times/day. Both groups were treated for 1 month， and followed up for 1 month. The TCM symptom scores， VAS pain score， Lysholm knee joint function score， knee joint HSS score， safety indicators and adverse reactions were evaluated in the two groups before and after treatment. After the observation， 88 cases were actually observed， including 45 cases in the treatment group and 43 cases in the control group （8 cases dropped out， 3 cases in the treatment group， and 5 cases in the control group）. Results： The TCM symptom score， VAS pain score， Lysholm knee joint function score and knee joint HSS score of the two groups were all improved compared with those of the prior treatment （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 95.55%， and that of the control group was 81.40%. The recurrence rate of the treatment group was 16.67%， and that of the control group was 33.33%. Compared with the total effective rate and the recurrence rate between the two groups， there was statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Bugan Rongjin Decoction has a good and stable curative effect and is safe in the treatment of postmenopausal knee osteoarthritis， and has certain promotion value in clinical application.

【Key words】Bugan Rongjin Decoction; Postmenopausal Women; Knee Osteoarthritis; Clinical Observation

膝關節骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是中老年人最常見的骨性退行性病變，多表現為膝關節僵硬、疼痛、腫脹，關節畸形、下肢肌力減退、活動受限等[1]，嚴重者可影響患者的日常自理能力，是導致老年人殘疾的原因之一[2-3]。隨著人口老齡化的進程加快，KOA的發病率亦逐年上升，大大增加了社會和家庭的經濟負擔，即便是在某些發達國家，其所需要的醫療費用支出約占GDP 的1%～2%[4]。我國60 歲以上的人群中有KOA表現者高達50%～60%[5-6]，由于絕經后女性體內雌激素水平的降低，絕經后的女性KOA患病率明顯高于同年齡段的男性[7-8]。非甾體類抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）為美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）指南推薦用藥，但長期使用會產生明顯的毒副作用，影響患者的肝腎功能，損傷胃黏膜，甚至引發消化道出血等[9]。

膝關節骨性關節炎屬于中醫“痹證”范疇，中醫藥在治療該病上積累了豐富的經驗，有著使用相對安全、療效可靠、治療靶點廣泛等獨特的優勢，在臨床運用廣泛[10-12]?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也”，故中醫普遍認為從疏風、散寒、除濕3個角度來治療痹證，臨床效果欠佳，本院已故國醫大師朱良春乃治療痹證大家，其認為可從肝陰不足，筋失所養來探討KOA的治療[13]。本研究旨在探討補肝榮筋湯治療女性絕經后膝關節骨性關節炎的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所搜集的病例資料均來自2019年10月—2021 年4月江蘇南通市中醫院骨科門診，選擇單側絕經后膝關節骨性關節炎患者 96例，按1∶1隨機分成2組，每組計劃入組48例患者。本研究經南通市中醫院醫學倫理委員會批準，所有參與者均需簽署知情同意書。觀察結束后2組病例數 整個觀察結束后顯示，實際有效觀察患者 88 例，其中對照組 43 例，治療組 45 例（脫落 8 例，對照組 5 例，治療組 3 例，脫落率<20%，符合統計學要求）。2組患者的年齡、病程等基礎資料經統計學處理，差異無統計學意義（P>0.05），2組資料具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準 根據《骨關節炎診治指南（2018年版）》[14]中膝關節骨性關節炎的診斷標準。（1）近1個月內的反復膝關節疼痛。（2）X線片（站立位或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下硬化骨和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成。（3）年齡≥50歲。（4）晨僵時間≤30 min。（5）活動時有骨擦音（感）。同時滿足（1）+[（2）、（3）、（4）、（5）條中的任意2條]即可確診。

1.3 納入標準 （1）符合中華醫學會骨科學分會2018年制定的診斷標準。（2）絕經后女性膝關節骨性關節炎患者。（3）對本研究知情同意，并自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）排除膝關節急性損傷、膝關節結核、腫瘤、風濕及類風濕性關節炎。（2）患有嚴重的心腦血管、肝、腎等疾病者。（3）有嚴重精神疾病，或有意識障礙，不能合作者。（4）已知對本研究用藥過敏者。（5）依從性較差，不能按療程用藥或隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 服用補肝榮筋湯，藥物組成：炒白芍30 g，熟地黃30 g，麥冬30 g，炒棗仁10 g，巴戟天10 g，當歸 12 g，木瓜12 g，懷牛膝15 g，炒地鱉蟲6 g，廣地龍6 g。每日1劑，本院中藥房煎藥機煎藥，200 mL/袋，早晚各1袋。

1.5.2 對照組 口服硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊，商品名為留普安（浙江海正藥業有限公司生產，國藥批號H20051760），0.25 g/粒，2粒/次，每日3 次。

2組療程均為1個月，療程結束后，隨訪1月，重新評估記錄所有患者的癥狀積分。

1.6 觀察指標

1.6.1 癥狀積分變化 采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]中膝關節骨性關節炎的癥狀（夜間臥床休息時疼痛或不適、晨僵或起床后疼痛加重、行走時疼痛或不適、從坐位站立時疼痛或不適、最大行走距離[可以伴痛行走]、日?；顒?、登上標準登機梯、走下準備登機梯、蹲下或彎曲膝關節、在不平的路面行走）擬定，每項癥狀根據病情輕、中、重3個等級分為0、1、2分，分別于治療前（初診首日），療程結束（治療1月），治療后（隨訪1月）時各觀察記錄1次。

1.6.2 VAS疼痛評定 采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）[16]評定患者膝關節疼痛程度，疼痛檢查包括坐臥等靜息狀態疼痛、上下樓梯及起步疼痛及行走時疼痛，用 VAS 標尺分別于治療前（初診首日），療程結束時（治療1月）測評2組受試者疼痛程度并記錄疼痛積分。其中0分表示正常關節無疼痛;1～3 分表示輕度性的疼痛，4～6分表示中度性的疼痛;7～10分表示重度性的疼痛。

1.6.3 Lysholm膝關節功能評分 采用 Lysholm 膝關節評分表[17]評價2組患者治療前（初診首日），療程結束時（治療1月）的膝關節功能狀態并記錄積分。該評分總分為100分，85～100分表示膝關節功能優，70～84分表示膝關節功能良，60～69分表示膝關節功能中，小于60分表示膝關節功能差。

1.6.4 膝關節 HSS 評分 分別于治療前（初診首日），療程結束時（治療1月）采用美國特種外科醫院HSS 膝關節評分標準[18]對2組膝關節功能進行HSS評分，該評分包括有無疼痛30分，行走功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分，以及3個減分項目（膝關節內外翻畸形、伸直滯缺、使用拐杖）。該評分總分亦為100分，85～100分表示優，70～84分表示良，60～69分表示可，小于60分表示差。

1.7 觀察指標與療效標準

1.7.1 綜合療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[15]制定。顯效：疼痛等癥狀消失，膝關節活動基本正常，癥狀總積分下降≧70%;有效：疼痛等癥狀基本消失，膝關節活動輕度受限，癥狀總積分下降≧30%且<70%;無效：疼痛等癥狀與膝關節活動均無明顯改善，癥狀總積分下降<30%。癥狀積分下降率（%）（尼莫地平法）為（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。

1.7.2 安全性評價 治療過程中如實記錄各患者治療過程中出現的全身、局部等任何不良反應，同時在治療前后復查2組患者血常規、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr），心電圖等檢查，評價各組的安全性。

1.7.3 隨訪復發情況 治療療程結束后1個月，對當時所有判定為顯效和有效的患者進行回訪，重新評定癥狀積分，與療程結束時相比，將綜合療效評定標準積分增加大于30%的患者視為復發，并計算2組的復發率。

1.8 統計學方法 采用 SPSS 22.0 統計軟件處理分析數據。計量資料以（x±s）表示，符合正態分布的采用 t檢驗，其中組間予獨立樣本t檢驗，組內予配對t檢驗;不符合正態分布的采用非參數檢驗;等級數據采用 χ2檢驗或秩和檢驗，以 P<0.05 表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 對照組總有效率為81.40%，治療組的總有效率為95.55%，2組總有效率相比差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表2。

2.2 癥狀積分變化 治療前，2組患者癥狀積分組間比較，無統計學意義（P>0.05）。治療結束及隨訪1月，2 組患者癥狀積分均較治療前降低，差異有統計學意義（P<0.05）;組間比較，治療組患者癥狀積分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪1月，對照組部分患者癥狀積分較治療結束時有所升高，與之相比，有統計學意義（P<0.05）。結果見表3。

2.3 VAS疼痛評分 治療前，2組患者VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療結束，2 組患者VAS疼痛評分均較治療前降低差，有統計學意義（P<0.05）;組間比較，治療組患者VAS疼痛評分普遍低于對照組，有統計學意義（P<0.05）。結果見表4。

2.4 Lysholm膝關節功能評分 治療前，2組患者Lysholm膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療結束，2 組患者Lysholm膝關節功能評分均較治療前有改善（P<0.05）;組間比較（P<0.05）。結果見表5。

2.5 膝關節HSS評分 治療前，2組患者膝關節 HSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療結束，2 組患者膝關節 HSS 評分均較治療前有改善，差異有統計學意義（P<0.05）;組間比較，治療組患者膝關節 HSS 評分較對照組升高明顯，有統計學意義（P<0.05）。結果見表6。

2.6 安全性評價 囑所有納入患者避免負重及長時間行走，盡量減少過度屈伸膝蓋次數，適當進行膝關節功能鍛煉。治療前后檢測2組患者血常規、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr），心電圖等理化指標，未觀察到試驗藥物任何不良反應，表明補肝榮筋湯安全性良好。

2.7 復發率比較 對照組患者復發12例，復發率為33.33%，治療組患者復發7例，復發率為16.67%，2組復發率相比有統計學差異（P<0.05）。結果見表7。

3 討論

隨著我國逐步邁入人口老齡化社會，老年慢性病逐漸增加，在骨關節運動系統，老年性膝關節骨性關節炎將成為一個龐大的患者群，給家庭和社會帶來了沉著的心理和經濟負擔，尤其是絕經后女性。有報道提出，55～64歲絕經后婦女中約有30%患有骨質疏松癥[19]。絕經后女性有如下特點：由于月經停止，雌二醇水平開始下降，從而導致骨質疏松。絕經后婦女骨質疏松癥與膝關節骨性關節炎的嚴重程度密切相關，膝關節骨性關節炎越嚴重，骨密度越低。杜凱月等[20]研究發現，絕經后女性 KOA 患者雌二醇水平與 KOA 嚴重程度呈負相關，雌激素水平的下降可能導致了 KOA 的發生。

《素問·上古天真論》云：“（女子）七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”;《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄?！迸試^經期會出現天癸竭、閉經或絕經、不能生育等生理變化，皆與肝、腎功能衰退有關。中醫理論認為“肝腎同源”，即隨著年歲增大，肝腎開始出現虧虛，筋骨失去濡養，不榮則痛，從而出現關節的一系列退變，正如《正體類要·主治大法》云：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，《張氏醫通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”。故肝腎漸虛是女性圍絕經期膝關節骨性關節炎的發病之本，曾令烽等[21]通過數據挖掘分析用藥規律，得出補益肝腎、活血通絡為膝關節骨性關節炎的主要治法。

祖國醫學的藏象學說曰：“肝主筋、腎主骨”，《臨證指南醫案·調經》中言“女子以肝為先天”，強調了肝在女子生理調節中的重要作用。清初醫家陳士鐸在其著作《辨證錄·卷八》中載有“養筋湯”一方，該方有“一劑筋少舒，四劑筋大舒，十劑疼痛、酸麻之癥盡除”的神奇效果。筆者曾跟隨痹證大家朱良春臨證抄方，學習了朱老運用蟲類藥的經驗。于是，在臨床過程中，將陳士鐸的“養筋湯”加味，組成補肝榮筋湯?！梆B筋湯”含有炒白芍、熟地黃、麥冬、炒棗仁、巴戟天5味藥，其中白芍養血補肝，熟地補益腎精，麥冬養陰潤肺，酸棗仁養心安神，同時其又入肝經，配合白芍，能夠養血柔筋止痛，熟地黃、白芍、炒酸棗仁、麥冬4味藥，都以陰柔補陰為主，唯獨巴戟天偏于溫陽，具有強筋骨、祛風寒之功，此乃陰中求陽，使整個方子在養陰血的同時，還能得到陽氣溫煦。原方加味后，當歸性溫，養血和血，木瓜舒筋活絡，懷牛膝引藥下行，地鱉蟲、地龍為蟲類藥，具有通絡止痛功效，諸藥共用，治療肝腎不足，筋縮不伸等。

本研究采用補肝榮筋湯聯合硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊治療絕經后膝關節骨性關節炎患者，對照組單用硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊治療，療程均為1個月，運用中醫癥狀積分、VAS疼痛評分、Lysholm膝關節功能評分、膝關節 HSS 評分來評價治療的效果，觀察對比2組患者治療后各項評分系統的分值改變及總體臨床療效。通過該項研究，發現在相同治療時間窗，補肝榮筋湯能夠改善患者癥狀積分、疼痛評分及關節功能評分，且效果優于對照組，具有統計學意義（P<0.05）。治療組總體臨床療效優于對照組，且復發率明顯少于對照組，均具有統計學意義（P<0.05）。

因此，運用補肝榮筋湯治療絕經后膝膝關節骨性關節炎療效較好，療效穩定，并且安全性良好，有一定的臨床運用推廣價值。但也存在一定的問題，如缺乏大樣本的隨機對照試驗，客觀的影像學及炎癥因子等評價標準等，其具體機制有待于筆者研究團隊進一步深入探討。

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（收稿日期：2021-10-18）