可吸收帶線錨固釘與金屬錨固釘治療顳下頜關節盤不可復性前移位的短期療效比較

沈 達， 李 健

（南京醫科大學附屬蘇州醫院口腔科，江蘇 蘇州 215000）

顳下頜關節疾病是口腔醫學臨床上極為常見的疾病，好發于青、中年，以20～30 歲人群發病率、就診率最高。 顳下頜關節盤不可復性前移位（ADDWoR）是顳下頜關節盤疾病中最常見的一類， 主要表現為疼痛、張口受限及晚期的髁突骨質破壞[1]。 近年來，顳下頜關節盤錨固術成為治療顳下頜關節ADDWoR的有效方法，其適應證選擇、手術方式皆已較為成熟[2]。 相比于傳統的保守治療，金屬錨固釘應用于顳下頜關節盤錨固術已取得良好的效果[3]，但術中使用的金屬錨固釘無法被人體所吸收。 近年來可吸收材料發展迅速，其應用于頜面部創傷治療也取得了良好的效果[4]。 本研究分別使用可吸收帶線錨固釘與傳統的鈦合金錨固釘行顳下頜關節盤錨固術治療ADDWoR，并對其術后顳下頜關節臨床功能指標及磁共振（MRI）影像學表現進行對比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月在我院顳下頜關節疾病門診就診的40 例病例，其中女性35 例，男性5 例，平均年齡29.65 歲（14～52 歲）。 納入標準：①對前來就診并通過臨床檢查初步確診為顳下頜關節結構紊亂（internal derangement， ID）者行顳下頜關節MRI 檢查，并按照Wilkes-Bronstein 分期處于Ⅲ～Ⅳ期的患者；②無顳下頜關節手術史；③無影響顳下頜關節的系統性疾病， 如自身免疫性疾病或反應性/炎癥性關節炎；④簽署知情同意書。 排除標準：①孕期或者哺乳期婦女；②其他原因不能配合檢查或治療者。 將納入的研究對象隨機分為2 組，A 組（20 例，27 側）采用鈦合金顳下頜關節錨固釘，B 組（20 例，25 側）采用可吸收帶線錨固釘。記錄2 組患者最大張口度（MIO）及視覺模擬量表（VAS）值。

1.2 器械與材料

鈦合金顳下頜關節盤錨固釘為國產 （型號為CBMA2.0-7-105；浙江省慈北口腔器械公司，中國）的自攻鈦釘，總長度為7 mm，直徑2 mm，錨固釘頭部帶有可掛線及打結的凹槽（圖1），錨固線（泰科公司，美國）為2-0 不可吸收尼龍線，兩端帶縫合針，長度約75 cm，具有強度高、生物相容性好等優點。

圖1 鈦合金金屬錨固釘Figure 1 The titanium alloy anchoring nail

可吸收帶線錨固釘使用美國強生公司生產的微型可吸收縫線錨釘（型號：Depuy Mitek MINILOK QUICKANCHOR PLUS），錨釘材料為多聚乳酸，總長度為5.1 mm，直徑2.3 mm（圖2），錨固釘自帶2 根縫針及單根2-0 錨固線， 術中需固定復位的關節盤2 針，故仍需和泰科2-0 不可吸收縫線共同使用。

圖2 可吸收帶線錨固釘Figure 2 The bio-absorbable anchoring nail

1.3 手術方法

本研究所有病例使用的術式均為改良切口顳下頜關節盤錨固術[5]，由同一組術者進行手術。 采用耳緣美容切口，沿外耳道軟骨至顳深筋膜淺層作拐杖形切口，至顴弓根表面，沿顴弓骨面向前、向下翻起組織瓣并暴露關節囊， 同時保護面神經， 注射0.9%氯化鈉溶液后切開關節上腔，仔細檢查關節盤長度、形態、有無穿孔，分離及松解關節盤前附著，用明膠海綿填塞松解復位后的前附著間隙，使關節盤能夠自如地覆蓋髁突， 于髁突頂下方1 cm 處切開骨膜至骨面。 A 組使用特殊的錨固釘螺絲刀置入鈦合金錨固釘并掛線， 打結固定2 根泰科2-0 帶針錨固線于金屬錨固釘的凹槽內， 形成雙針雙線，便于縫合關節盤；B 組通過配套的鉆針打孔后置入可吸收帶線錨固釘1 枚， 錨固釘自帶雙針單線，剪去1 針，另加單針泰科2-0 錨固線與自帶縫線相互打結固定于錨固釘上，亦形成雙針雙線關系。2 組均于關節盤后帶及雙板區交界處向內、向外水平褥式縫合2 針，行開閉口運動檢查是否恢復正常的髁突-關節盤位置關系。 嚴密縫合關節囊，逐層關閉切口，置負壓引流管1 根。

1.4 MRI 檢查及臨床評價

1.4.1 MRI 檢查 所有患者均于手術前、術后1 周及術后3 個月門診隨訪時行MRI 檢查，檢查設備為西門子公司3.0 T Skyra MRI 機，線圈為頭頸聯合線圈，采用斜矢狀位2 mm 層厚掃描，每側關節掃描7 層。 按文獻[6]要求進行讀片，由內向外選取3 個層面進行比較， 其標準如下：“優”，3 個層面均完全復位；“良”，2 個層面完全復位； 其余情況則判定為“差”；“優”和“良”判定為有效。

1.4.2 MIO 及VAS 檢查 術前及術后3 個月隨訪時測定MIO 及VAS，并記錄數據。囑患者用力張口，測量其上、下中切牙近中切角之間的距離，測3 次取平均值為其MIO； 采用VAS 法評價患者疼痛情況，0 分為無痛，100 分為無法忍受的劇痛。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件包對數據進行統計學處理，2 組間的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 結果

所有患者術后均為Ⅰ期愈合，無嚴重并發癥。術前MRI 結果見圖3。 術后1 周及術后3 個月復查顳下頜關節MRI，結果（圖4）均為A 組中23 側判定為“優”，3 側判定為“良”，有效率為96.29%（26/27 側）；B 組中19 側判定為 “優”，4 側判定為“良”，有效率為92.00%（23/25 側）。 2 組術后1 周和術后3 個月MRI 評價有效率為94.23%（49/52 側）。

圖3 A 組及B 組術前MRI 結果Figure 3 The MRI images of group A and group B before operation

圖4 A 組和B 組術后MRI 結果Figure 4 The MRI images of group A and group B after operation

2.2 MIO 與VAS 結果

MIO 及VAS 結果見表1，2 組術前和術后3 個月MIO 及VAS 值變化的差異具有統計學意義 （P＜0.05）；A 組與B 組比較，術前和術后3 個月MIO 及VAS 值的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 術前及術后MIO 及VAS 評分對比Table 1 Comparison of MIO and VAS before and after operation

3 討論

我院口腔頜面外科自2008 年起開展了顳下頜關節盤不可復性前移位的手術治療[7]。 早期采用雙板區切除的方法來復位固定前移位的關節盤， 依靠軟組織固定，遠期療效不甚理想。 近年來，顳下頜關節盤錨固術成為治療顳下頜關節ADDWoR 的有效方法，錨固釘也進行了一系列改良。Mehra 等[8]首次利用錨固釘完成了105 例（188 側）顳下頜關節盤復位術，術后隨訪4 年，效果良好，但缺乏關節盤復位影像學依據，其采用的錨固釘尾部帶小圓孔，可穿入特制的錨固線，體部帶形狀記憶“小翅膀”的鈦合金錨固釘，置入髁突后斜面下方骨質內，利用進入骨松質區后張開的“小翅膀”進行固位，錨固釘一旦置入便無法取出，所帶的錨固線斷裂會對后續手術步驟帶來很大困難。

為提高手術成功率及降低錨固釘的脫落風險，2012 年，張善勇等[9]對Larry 所采用的錨固釘進行改良，采用本文前述的鈦合金錨固釘及錨固線進行手術，術后1 周內行顳下頜關節MRI 檢查，有效率達99.1%；長期隨訪（5 年以上）遠期MRI 評價有效率可達89.5%[10]。 本研究A 組也采用了這種鈦合金錨固釘，有效率為96.29%，與我們之前的研究結果[11]接近，證實了金屬錨固釘配合錨固線行關節盤錨固術的有效性。 但是，仍有一些患者術后行張閉口運動時主訴外耳道不適， 存在異物壓迫與摩擦感，我們推測可能與鈦合金錨固釘外露突出骨面的金屬帽與外耳道接觸有關。

隨著材料學的發展，生物可吸收材料越來越多地被運用于骨科及頜面外科領域，相關動物實驗也證實其強度已可滿足下頜骨骨折內固定的需要[12]，但可吸收材料應用于顳下頜關節盤錨固術的報道較少。 2006 年，Sembronio 等[13]提出使用2顆可 吸收錨固釘來復位關節盤， 但后續未報道詳細研究結果。 2013 年，Spallaccia 等[14]的研究也采用了與Larry 類似的手術方式， 即使用1 顆可吸收錨固釘完成手術（30 例/30 側），術后臨床檢查提示顳下頜關節疼痛指數顯著下降，但1 年后MRI 隨訪提示有5 側關節盤復位失敗。

本研究采用的可吸收錨固釘主要成分為多聚乳酸，其置入人體內半年后仍可維持80%的原始強度，可滿足錨固術中對于錨固釘及錨固線的初始強度要求，維持強度的時間足以使復位的關節盤與下頜骨髁突重新建立起穩定的盤突關系，錨固釘可完全置入骨面以下，不會有任何外露的部分，降低了部分患者術后外耳道的不適感，同時其良好的生物相容性也是金屬植入物無法比擬的；其完全降解需2 年左右，在體內降解為二氧化碳和水，參與人體的代謝，無任何毒副作用，也避免了一些患者對于不可吸收金屬植入物的心理負擔；對于MRI 或其他影像學檢查的偽影干擾極小。 可吸收錨固釘相對金屬錨固釘具有一定的彈性模量， 允許極為微小的運動，這就可以降低具有高強度金屬錨固釘所帶來的“應力遮擋”效應。 髁突頸部是下頜骨的薄弱區域，置入的生物材料可吸收錨固釘對于術后遠期髁突周圍的骨質不會產生太大的影響，這對于還處于生長發育期的低齡年輕患者是十分有益的。

本研究中的B 組采用了可吸收帶線錨固釘進行錨固術， 手術步驟及原理同A 組，B 組術中省去了掛線于錨固釘之上的步驟， 簡化了部分手術步驟，縮短了手術時間，同時錨固釘自帶錨固線也避免了錨固線從錨固釘上脫落導致關節盤復位失敗的風險， 術后1 周及3 個月MRI 評價有效率均為92.00%， 且所有患者均無外耳道不適的癥狀，B 組術后3 個月MIO 及VAS 值的改善程度也與A 組接近。

采用可吸收錨固釘對于術中操作的要求較高，A 組術中采用的是金屬錨固釘螺紋自攻的方式將錨固釘置入骨內，相對植入速度較慢，植入的角度及方向也易于觀察和控制，且對于置入深度也可進行調整，取出也相對容易。 可吸收錨固釘采用對應鉆頭電鉆打孔，對于術者角度方向的控制能力要求高， 孔道需略長于錨固釘的長度并需沖洗干凈，不能殘留骨屑，否則將影響錨固釘的完全就位，可吸收錨固釘完全就位后一般難以取出，髁突頸部區域窄小，難以容納錨固釘的二次鉆孔及置入，所以術中置入錨固釘的操作需要極為謹慎和細致。

綜上所述，本研究將可吸收帶線錨固釘應用于顳下頜關節盤錨固術治療顳下頜關節盤ADDWoR，取得了良好的效果，術后1 周及3 個月MRI 評價有效率達92.00%，MIO 及VAS 值也有明顯變化，與使用金屬錨固釘組相比，療效并無明顯差異，證實了可吸收錨固釘應用于顳下頜關節盤錨固術是可靠、有效的，且植入的錨固釘具有可吸收性，對影像學檢查干擾較小，但限于術后隨訪時間仍有限，其遠期效果還有待于進一步研究。