從肝肺論治兒童抽動障礙舉隅

苗常欣，路巖莉

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院2020級碩士研究生、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

抽動障礙是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾?。?］。從DSM-5的診斷標準可見，抽動障礙根據其病程和癥狀可分為暫時性抽動障礙、持續性（慢性）運動和Tourette綜合征［2］。發病年齡多集中在5～10歲，男孩多于女孩［3］。我國的發病率約為6.1%，并有逐年上升的趨勢［4］。其病因與發病機制與遺傳、神經遞質失衡、免疫病理損害、微量元素失衡、精神心理狀態等密切相關。當前西醫藥物治療有抗精神病藥物、選擇性D2多巴胺受體拮抗劑、抗癲癇藥物等［5］。其他療法還包括神經調控療法、心理行為干預治療，適合手術適應癥者可考慮手術治療。臨床常見其伴發多種共患病，如注意力缺陷多動障礙、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、學習障礙、心理行為障礙等。如果僅針對抽動癥狀進行治療，往往難以達到滿意療效，且易復發，故臨床應予以重視。中醫藥治療方法多樣，辨證體系完善，治療抽動障礙在安全性和患兒依從性方面均有獨特優勢?，F有文獻多從外風或內風論治小兒抽動障礙，而筆者在臨床跟師過程中發現，多數患兒的臨床表現兼具外風與內風的致病特點，從肝肺論治，祛邪以內外兼除，祛外風與息內風相結合，臨床可收獲滿意療效，現介紹如下。

1 病因病機

中醫古籍對抽動障礙的病名未有明確記載，但是根據其臨床表現與“風性主動”的致病特點相一致，屬中醫“肝風”、“抽搐”、“瘛疭”等范疇［6］。風為陽邪，其性開泄，易使腠理疏松，開闔失常，趁機而入。其善行而數變，無孔不入，走竄不定，變化無常，故致病特點表現多樣?？梢姴蛔灾鞯恼Ｑ?、吸鼻、噘嘴、聳肩、甩動肢體、鼓腹等運動性抽動和（或）聞及喉中吭吭聲、吼叫聲、呻吟聲甚至穢語等發聲性抽動?！峨s病源流犀燭·感冒源流》：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺?！狈螢閶膳K，且居高位，最易受到外風侵襲，因此，外風致病，與肺的關系最為密切。風不僅可外入，也可內生。當氣血津液和臟腑功能失調，伏邪伺機而動。肝腎陰虛則陰不制陽而陽亢化風；邪熱熾盛，熱傷津液，或年老精虧血少，或久病體虛精血暗耗，均致血不養筋，筋脈失養而因虛風動。肝在體合筋，其性主動主升，且內寄相火，五行屬木，木盛則火熾，風火相煽，則肝風內動，形成內風。張錫純曾在《醫學衷中參西錄》中說：“蓋肝為木臟，木火熾盛，亦自有風?！眱蕊L致病，故與肝的關系最為密切。因此，風邪是抽動障礙的首要致病因素，病位以肝、肺為主。作為人體抵御外邪的第一道防線，當風邪外襲，最先犯肺，而致肺氣壅閉，宣發肅降功能失常，肺氣不降反升。五行中肺屬金，肝屬木，金與木五行相克，若肺氣不降，對肝無以制約，而被反克，木火刑金，又進一步累及肺臟。肺與肝分別居于上中二焦，而肝經“上注肺”，內風循經而上也致兩風相合。故外邪入里，外風引動內風，肝有余則亢，致肝之疏泄功能失常，肝氣升發太過，亢逆風動，責之于內外之風的聯動導致氣機功能的紊亂。小兒“肺常不足”、“肝常有余”，且為“純陽之體”。肺臟嬌嫩，不耐寒熱，且外合皮毛，開竅于鼻，通于天氣，更易為外風引動，外內合風，抽動反復難愈。

2 治療原則

外內合風多是由外風引動內風，內風挾制外風而致。外風不散，內風難熄；內風不平，外風也難祛。研究發現，抽動障礙在發病前的感冒等因素可能為誘發兒童發生抽動障礙的危險因素［7］，臨床可見患兒在感邪初期出現頭痛，頭暈、咽癢、咳嗽、鼻塞，流涕，抽動多表現為不自主的搖頭、擠眉弄眼、吸鼻、聳肩、甩動四肢，隨著邪氣入里，氣郁化火，可見發熱、面赤、咽痛，發聲抽動明顯加重，喉中不自主發出“吭吭”聲甚至吼叫、穢語。治療當以從肝肺同治，疏散外風與平熄內風相結合。方用銀翹散加減。方中金銀花、連翹疏風透表、開宣肺氣，牛蒡子、薄荷疏散風熱、清熱利咽，荊芥穗長于祛風可助君藥疏風透表，桔梗開宣肺氣、引藥上行，黃芩善清肺火還可清泄肝火，蘆根、玄參清肺生津，玄參兼顧養陰，菊花、青葙子清肝明目、平抑肝陽，萊菔子既可行氣又可降氣，白鮮皮治一切毒風、惡風，夏枯草可清熱瀉火明目，浙貝母散結消腫，枳殼辛行苦降、消積導滯、泄下以清上，雞內金以治各種食積以固護脾胃，甘草調和藥性。諸藥合用，內外邪氣兼顧，疏外風且平內風。

3 典型病案

患兒，男，7歲，2021年10月24日初診。1年前出現不自主頻繁眨眼，就診于當地醫院，診為“過敏性結膜炎”，予滴眼液（具體不詳）治療后眨眼減輕。半年后又出現搖頭、吸鼻、喉中異聲，就診于當地醫院，診為“抽動障礙”，予西藥治療，家長未遵醫囑。3日前因受涼后前癥加重，抽動癥狀更加頻繁，喉中可聞及“吭吭聲”，伴咳嗽、鼻塞、流涕，無發熱，無喘息，納可，眠稍差，二便可，舌質紅苔薄白，脈浮數。查體示神情，精神反應可，鼻腔欠通暢，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，咽后壁可見大量淋巴濾泡和大量清稀分泌物，心肺腹未及異常。西醫診斷抽動障礙。中醫診斷為抽搐病。辨證屬肝肺風熱證。治以疏風清熱利咽，宣肺息風止痙。方用銀翹散加減。藥用金銀花10g，連翹10g，牛蒡子10g，薄荷6g（后下），荊芥穗10g，桔梗10g，麩炒枳殼10g，黃芩10g，蘆根20g，玄參10g，菊花10g，青葙子10g，白鮮皮10g，浙貝母10g，夏枯草10g，炒萊菔子10g，煅牡蠣15g，雞內金10g，甘草6g，甜葉菊葉1g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。10月31日二診：患兒眨眼、吸鼻、搖頭癥狀，較前減輕，喉中異聲以清桑為主，偶咳，伴少量黃涕。查體示咽稍紅，咽后壁淋巴濾泡較前減少，心肺腹未及異常。前方去白鮮皮，加胖大海10g、青果10g、僵蠶3g。14劑，煎服方法同前。11月14日三診：患兒眨眼癥狀消失，偶清嗓，無咳痰喘。查體示咽稍紅，咽后壁淋巴濾泡已消。二診方中去青葙子、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草。7劑，煎服方法同前。治療后搖頭、吸鼻消失，未再復診。

按：患兒以眨眼、搖頭、吸鼻、喉中異聲頭面部抽動癥狀為主，伴有咳嗽、鼻塞、流涕、咽紅、脈浮數等外感風熱之表證，是典型的因外風引動而使內風加重的肝風內動之證。以肝肺同治，全方用藥以入肝肺二經為主，既疏風解表，清熱利咽，又平抑肝陽，息風止痙，從而透外風以出，助內風以降，內外兼顧。二診時患兒已無外感癥狀，眨眼、吸鼻、搖頭癥狀較前減輕，喉中以清嗓為主，結合查體，可見咽喉不利是發聲抽動的關鍵。且外風大半已去，故去白鮮皮，加清熱利咽生津之胖大海、青果，化痰散結利咽而又不耗傷津液，加入肝肺二經的僵蠶以祛風散結通絡。三診時僅有輕微清嗓癥狀，余抽動癥狀均消失，故前方去青葙子、煅牡蠣、浙貝母、夏枯草。后諸癥皆除，未再復診，療效較好。