成年近視人群黃斑中心凹視網膜厚度、脈絡膜厚度與眼軸長度、等效球鏡的相關性

徐靜，宋澤娟，馬強，陸慧琴

西安市第一醫院眼科，陜西 西安 710002

近視是目前全世界范圍內最常見的眼部疾病，我國近視的發病率高于其他國家[1]。近視眼的發病機制復雜，近年來有研究表明病理性近視的發展與黃斑區視網膜及脈絡膜損害有關[2]，隨著近視程度加深，可能引起視網膜變性、視網膜脫離、黃斑裂孔、脈絡膜萎縮、脈絡膜新生血管等病理性改變[3-4]。高度近視引起的眼底病理性改變有較高的致盲率，因此探討不同階段近視眼軸長度(axial length，AL)與黃斑中心凹視網膜厚度(macular foveal retinal thickness，MFRT)及黃斑中心凹脈絡膜厚度(subfovel choroid thickness，SFCT)之間關系具有重要意義。本研究應用頻域光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)技術測量近視患者黃斑中心凹視網膜厚度及脈絡膜厚度，并分析其與眼軸長度及等效球鏡(spherical equivalent，SE)關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年6月在西安市第一醫院眼科門診就診的屈光不正成年患者118 例(共204 眼)，所有患者均為單眼或雙眼SE 值≤-0.50 D。排除標準：患有對黃斑中心凹脈絡膜及視網膜形態有影響的眼底疾病者；合并白內障、青光眼及斜視者；患有糖尿病、高血壓等全身疾病者。118例患者中男性56 例，女性62 例；年齡18～50 歲，平均(38.45±12.33)歲。入選患者根據SE值分為四組，其中A 組為低度近視51 眼(-0.50～-2.75 D)，B 組為中度近視59 眼(-3.00～-5.75 D)，C 組 為 高 度 近 視54 眼(-6.00～-8.75 D)，D組為超高度近視40眼(≤-9.00 D)。

1.2 觀察指標與檢查方法 (1)MFRT及SFCT測量：采用頻域光學相干斷層掃描儀(海德堡公司)的增強掃描技術測量受試人群MFRT及SFCT，對黃斑中心凹視網膜及脈絡膜分別進行水平線及垂直線的掃描，測量值取水平測量值及垂直測量值的平均值。見圖1和圖2。(2)檢影驗光：使用電腦驗光儀(日本拓普康公司)及帶狀光檢影鏡對受試者進行客觀驗光，SE=球鏡度數+柱鏡度數/2。(3)AL：使用A型超聲眼生物測量儀(Quantel medical 公司)檢測AL，檢查均由同一熟練檢查者測量3次，取平均值。

圖1 黃斑中心凹脈絡膜厚度測量

圖2 黃斑中心凹視網膜厚度測量

1.3 統計學方法 應用SPSS23軟件包對數據進行整理分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示；采用線性相關分析和逐步回歸分析方法分析SFCT、MFRT、AL及SE 之間關系；四組數據資料進行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MFRT、SFCT、AL 及SE 的相關性 經線性相 關 分 析 結 果 顯 示，AL 與SE (r=-0.939，P＜0.01)、MFRT (r=-0.21，P＜0.01)、SFCT (r=-0.685，P＜0.01)呈負相關；SE與MFRT(r=0.220，P＜0.01)、SFCT(r=0.734，P＜0.01)呈正相關，見圖3。

圖3 黃斑中心凹脈絡膜與眼軸長度相關性

2.2 四組間的MFRT、SFCT、SE 及AL 比較 四組間的MFRT 比較差異無統計學意義(P＞0.05)，而四組間的SFCT、SE及AL比較差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)。除A 組和B 組的AL 比較差異無統計學意義(P＞0.05)外，其他四組間SFCT、SE、AL兩兩比較，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 四組間MFRT、SFCT、AL及SE比較(±s)

表1 四組間MFRT、SFCT、AL及SE比較(±s)

組別A組B組C組D組F值P值眼數(只)51 59 54 40 SFCT(μm)261.43±0.663 241.48±0.755 204.94±0.401 151.87±0.338 32.675 0.001 MFRT(μm)235.26±0.337 241.58±0.577 238.84±0.501 218.11±0.311 2.19 0.096 SE(D)-1.20±0.087-3.75±0.017-6.75±0.130-11.23±0.026 321.706 0.001 AL(mm)23.89±0.012 24.95±0.019 26.62±0.016 30.05±0.022 117.201 0.001

2.3 SFCT、MFRT、AL 及SE 之間的關系 以MFRT為因變量，AL、SFCT、SE為自變量，經過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關系的多元線性回歸方程：y1=201.775+0.703x1－0.517x2+0.189x3(y1表示MFRT，x1表示SE，x2表示AL，x3表示SFCT)，該回歸方程差異有統計學意義(回歸模型F=143.78，P=0.000)。以SFCT 為因變量，AL、MFRT、SE 為自變量，經過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關系的多元線性回歸方程：y2=160.778+0.352 x1+10.789x2－1.272x3(y2表示SFCT，x1表示MFRT，x2表示SE，x3表示AL)，該回歸方程差異有統計學意義(回歸模型F=193.487，P=0.000)。以AL因變量，MFRT、SFCT、SE為自變量，經過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關系的多元線性回歸方程：y3=22.811－0.001x1－0.625x2－0.001 x3(y3表示AL，x1表示MFRT，x2表示SE，x3表示SFCT)，該回歸方程差異有統計學意義(回歸模型F=213.373，P=0.000)。以SE為因變量，MFRT、SFCT、AL 為自變量，經過逐步回歸分析，得出各自變量與因變量之間關系的多元線性回歸方程：y4=-25.002+0.002x1+0.012x2－1.249x3(y4表示SE，x1表示MFRT，x2表示SFCT，x3表示AL)，該回歸方程差異有統計學意義(回歸模型F=86.352，P=0.000)。

3 討論

全球近視患病率約28.3%，其中高度近視占10%[5]。高度近視又稱病理性近視，是一種由于眼球的病理性畸變導致的眼病，通常不能通過佩戴眼鏡提高視力。高度近視的特征是眼軸增長的同時視網膜和脈絡膜受到機械性牽拉變形，這種變形使視網膜及脈絡膜變薄[6]，最終導致嚴重眼病，如青光眼、脈絡膜新生血管及視網膜脫離等。高度近視是逐漸發展的，早期發現視網膜變性或者裂孔是治療高度近視視網膜病變的重要手段。先前研究認為，視網膜及脈絡膜病變可能與視網膜及脈絡膜變薄有關[7]，目前臨床上測量視網膜及脈絡膜厚度的主要檢查方式為OCT，它可以對視網膜結構進行活體成像，同時完成脈絡膜成像，這項技術現在已經成為近視眼研究的熱點之一[8]。OCT檢查儀發展至今經過了時域和頻域兩個階段，與時域OCT 相比頻域OCT 的優勢主要在于其超高的圖像分辨率和快速的圖像掃描時間，因此頻域OCT 臨床常用于檢查視網膜疾病并跟蹤疾病進展。由于正常人眼視網膜色素上皮色素沉著，所以脈絡膜-鞏膜界面的可見性有限，通過時域OCT 圖像測量脈絡膜厚度存在誤差[9]，本次研究中選用的頻域OCT 可以精準測量MFRT 和SFCT，從而觀察高度近視眼患者MFRT和SFCT變化。

脈絡膜位于鞏膜和視網膜之間，是維持正常視覺和視功能的重要組織，而脈絡膜的主要作用是為視網膜外層提供氧氣及營養，同時維持眼壓及眼部溫度。從解剖學來看，脈絡膜血管提供人眼大部分組織的血液供應，因此，脈絡膜厚度的研究對眼部疾病的診斷研究具有重要意義[7]。早期的研究發現，在高度近視眼中，脈絡膜和視網膜內結構的改變與眼軸增長和曲率增大有關[10]，然而，高度近視引起眼軸增長可導致多種高度近視并發癥，包括白內障、青光眼；視網膜并發癥，如視網膜脫離、視網膜劈裂和周圍視網膜裂孔；黃斑并發癥，如脈絡膜新生血管形成(CNV)；以及高度近視導致青光眼引起視神經相關病變[11]。本研究中，相關性分析發現SFCT 與AL 呈負相關關系，與MFRT、SE呈正相關關系，說明SFCT與AL及眼屈光力(SE絕對值)有關；隨著眼軸增長及眼屈光力增大，黃斑中心凹脈絡膜變??；通過逐步回歸分析方法分析SFCT 影響因素，得出影響SFCT的因素按照影響力依次為SE、AL、MFRT，說明黃斑中心凹脈絡膜變薄是受眼軸延長以及眼球屈光力增大影響的。有研究發現，眼軸增長與脈絡膜變薄呈正相關，高度近視脈絡膜變薄可能引起脈絡膜血管充盈不足、氧供不足，最終導致脈絡膜病變[7]。另外，ZABEN 等[12]研究發現脈絡膜變薄與近視眼脈絡膜新生血管的形成有關。在本次研究中，低、中、高、超高度近視四組SFCT差異具有顯著性，且均與AL 呈負相關，與SE 呈正相關，進一步說明隨著眼軸增長，近視程度加深，黃斑中心凹脈絡膜變薄，脈絡膜疾病發病率升高。本研究結果證實了成年近視人群黃斑中心凹脈絡膜變薄受AL 和近視程度的影響，因此，控制近視加重可以預防黃斑中心凹脈絡膜疾病發生。

近視是最常見的眼部疾病，高度近視并發癥是致盲的重要因素[13]。高度近視患者常常伴隨著眼球結構的改變，包括脈絡膜和視網膜變薄[14]。以往的組織病理學研究顯示，視網膜變薄與近視有關，由于眼軸長度增加和眼球相對增大超過正常尺寸，導致視網膜變薄[15]。然而，黃斑中心凹視網膜外層感光層變薄與視網膜敏感性的喪失關系密切，有研究發現光感受器損傷可能導致視網膜敏感性喪失[10]。SONG等[16]研究結果表明隨著近視程度和眼軸的增加，高度近視患者視網膜變薄，另外，黃斑裂孔的形成可能是MFRT變薄引起。本研究中發現，MFRT 與AL 呈負相關，與SFCT、SE呈正相關，說明MFRT與AL及眼屈光力有關；隨著眼軸增長及SE變小，黃斑中心凹視網膜變薄。通過逐步回歸分析方法分析MFRT 的影響因素，得出MFRT依次受SE、AL 及SFCT 影響。隨著近視程度的加深，黃斑中心凹視網膜變薄，視網膜疾病發病率升高。雖然近視可以通過適當的光學矯正控制，但高度近視是許多視網膜病變的危險因素，也是視覺功能障礙的主要原因之一。

眼軸延長是高度近視的并發癥之一，隨著眼軸延長高度近視患者可能形成后鞏膜葡萄腫，后鞏膜葡萄腫的加重將導致脈絡膜及視網膜變薄，Bruch 膜發生斷裂，最終導致脈絡膜新生血管的形成[17]。本研究發現，AL 與SE 呈負相關關系，眼軸越長，SE 值越小，眼屈光力越大。此結果與李紅霞等[18]研究的結果相似，即眼球長度與屈光力呈正相關。也就是說，隨著近視程度的加深，眼屈光力增大，眼軸延長，黃斑中心凹脈絡膜及視網膜變薄，近視性眼底病變及脈絡膜疾病發生率增加。

總之，近視眼隨著眼軸的增加，近視程度加深，MFRT及SFCT均變薄，這種形態改變達到一定程度就可以導致黃斑中心凹視網膜病變及脈絡膜病變。因此必須早期控制青少年近視發展，減少高度近視發病，從而降低高度近視視網膜病變的發生率。此次研究在先前學者研究的基礎上，進一步明確了MFRT 與AL負相關關系，然而，本研究中未納入近視眼視覺敏感度及視野與MFRT 相關性研究，期待以后能夠進一步研究，為高度近視眼并發癥的預防及治療提供循證醫學依據。