超聲評估子宮動脈栓塞后清宮治療瘢痕妊娠預后的價值

楊志軍，岳華，安曉娜

1.西電集團醫院超聲科，陜西 西安 710077；2.西電集團醫院產科，陜西 西安 710077；3.渭南市中心醫院產科，陜西 渭南 714000

剖宮產瘢痕妊娠是指胚胎著床在剖宮產瘢痕處，其發生主要為剖宮產后子宮肌層形成瘢痕，局部組織纖維化，瘢痕處內膜及肌層之間形成裂隙，滋養細胞在此處植入甚至穿透子宮肌層[1-2]。瘢痕妊娠的發生可引起子宮破裂、大出血，影響生育能力甚至威脅生命，早期終止妊娠非常重要[3]。瘢痕妊娠的治療有大出血、穿孔等嚴重并發癥發生風險，子宮動脈栓塞聯合清宮治療是有效方法，在清宮術前使用子宮動脈栓塞可阻斷子宮血供，減少血液輸送從而減少因清宮術引起的大出血。既往有研究報道，子宮動脈栓塞聯合清宮術治療可顯著降低瘢痕妊娠患者術中及術后出血，且對卵巢等方面的功能影響較小[4-5]，但有研究報道該治療方式仍有一定術中、術后并發癥發生風險，因此早期進行風險評估非常必要[6]。目前認為，瘢痕妊娠術中出血及術后復發、包塊形成與妊娠囊植入深度、位置、肌層厚度等因素密切相關[7]。超聲是一種目前廣泛應用的產科檢查方式，可較為快速、動態的觀察妊娠囊或包塊的位置，為瘢痕妊娠的早期診斷及術式指導均有重要的作用[8]，但目前超聲對子宮動脈栓塞清宮后患者術中及術后并發癥的發生、復發等預后情況的評估價值仍缺乏研究支持。本研究以子宮動脈栓塞清宮術患者作為研究對象，分析不同超聲分型、不同超聲定量評分患者術后預后情況，初步探討超聲分型及超聲定量評分對預后的預測價值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西電集團醫院2018年3月至2020年5月收治且符合以下納入和排除標準的115例行子宮動脈栓塞聯合清宮術治療的瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標準：單胎妊娠；符合瘢痕妊娠診斷[9]；行子宮動脈栓塞治療后24～48 h 內行清宮術；術前超聲資料完整。排除標準：多胎妊娠；超聲資料或其他臨床資料不全者；合并凝血功能疾病等影響術中出血及預后的疾病者。115例患者年齡25～35歲，平均(30.25±3.52)歲；孕次2～4 次；產次1～3 次；距離上次剖宮產時間為7～55 個月，平均(24.71±7.41)個月。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲資料收集及評估 所有患者均采用美國GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀進行術前評估及隨訪，腹式探頭頻率為1.6～4.6 MHz，陰式探頭頻率為3.5～6.5 MHz。術前對妊娠囊進行詳細的評估，首先觀察妊娠囊與子宮內部結構及肌層的關系，測定其大小，明確位置，觀察血流情況。根據妊娠囊生長方向及與肌層厚度進行評估：Ⅰ型，妊娠囊部分或大部分位于宮腔，與膀胱間子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型，與膀胱間子宮肌層厚度≥3 mm；Ⅲ型，妊娠囊深入子宮瘢痕肌層，向膀胱方向外凸。根據超聲聲像圖特征進行評分：參考陸軍軍醫大學研究制定的瘢痕妊娠超聲量化評分系統[10]，主要評估內容包括剩余肌層厚度、血流分級、胎心、孕囊位置、孕囊最大直徑、剖宮產次數等方面，得分范圍為0～10 分，以6 分為分界將患者分為高分組(＞6分)及低分組(≤6分)。

1.2.2 預后評估 統計患者術中出血、發熱等并發癥發生情況，隨訪統計患者術后經期情況；于術后2周、1 個月、3個月時進行超聲檢查，觀察是否存在包塊形成，檢測血液人絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，β-hCG)值，統計轉陰情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行數據統計學分析。計數資料以頻數及率表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前超聲評估情況 按照超聲分型進行分組，其中I型8例，II型75例，Ⅲ型32例；按照超聲評分進行分組，115 例患者得分3～8 分，其中3～6 分者52例，＞6分者63例。

2.2 不同超聲分型及超聲評分患者術后并發癥情況 不同超聲分型患者術中出血及術后并發癥比較差異無統計學意義(P＞0.05)；超聲評分低分組及高分組患者術中出血及術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 不同超聲分型患者術后并發癥發生情況[例(%)]

表2 不同超聲評分患者術中出血及術后并發癥發生情況[例(%)]

2.3 不同超聲分型及超聲評分患者術后隨訪情況比較 Ⅰ型患者術后2 周及1 個月時β-hCG 轉陰率高于Ⅱ型、Ⅲ型，差異具統計學意義(P＜0.05)；術后2周及1個月時Ⅱ型、Ⅲ型β-hCG轉陰率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；低分組患者術后2 周及1 個月時β-hCG轉陰率高于高分組，術后2 周腹部包塊形成率低于高分組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3和表4。

表3 不同超聲分型患者術后隨訪情況比較[例(%)]

表4 不同超聲評分患者術后隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠孕囊在瘢痕處植入深度不同，生長方向不同，在手術時出血風險、手術難度及術后的預后也存在較大差異[11]。超聲在瘢痕妊娠診斷方面具有其顯著優勢，但其在評估出血風險及預后方面的價值仍有待更大樣本研究探討[12-13]。目前臨床多根據瘢痕妊娠術前超聲特征進行分型并選擇手術方案，本研究探討的手術分型主要是根據胚胎著床后妊娠囊生長方向、子宮前壁妊娠囊及膀胱肌層厚度進行區分，可為臨床提供一定參考。本研究結果顯示，不同超聲分型法在術中及術后出血方面比較未見明顯差異，在術后β-hCG轉陰方面存在較大的差異，提示超聲分型或可一定程度反映術后恢復情況。β-hCG 是胎盤滋養層細胞分泌的糖蛋白，在臨床中妊娠被終止后，β-hCG會恢復至正常水平，若殘留有妊娠組織及滋養細胞，其水平會維持較高的水平[14-15]，本研究中I 型患者術后2周全部轉陰，而Ⅱ型、Ⅲ型孕婦至術后3 個月才全部轉陰，分析其原因可能為Ⅰ型患者妊娠囊浸潤深度較淺，清宮術進行得更加徹底，而另外兩種型別妊娠囊浸潤深度較深，較難徹底清宮，導致術后β-hCG下降程度不理想。

除超聲特點分型，近年來，超聲定量評分也被用于臨床，本研究選用的量化評分標準主要針對孕囊直徑、血流分級、瘢痕妊娠類型、胎心情況、剩余肌層厚度等因素進行了量化評分，該評分對患者情況評估更為全面。本研究結果顯示，高分組及低分組患者在β-hCG 下降、包塊形成等方面差異均具有統計學意義，分析高分組及低分組β-hCG下降情況及包塊形成存在差異的原因，評分較高的患者妊娠囊植入更深，不易進行徹底的清宮，術后極易出現復發。既往有部分研究探討了超聲對瘢痕妊娠預后的評估價值：姜中慧等[16]研究證實不同分型瘢痕妊娠患者行子宮動脈栓塞聯合清宮后術中及術后并發癥、術后包塊形成均無統計學意義，而超聲評分為4分的患者術中并發癥、術后包塊形成存在一定差異；譚廷廷等[17]采用超聲量化評分系統將患者分為低危組、中危組及高危組，高危組出血更多，術后包塊消失時間較長，本研究與前人研究結果存在一定差異，其原因可能為評分標準不同、預后指標收集不同所致，但本研究也證實超聲分型及超聲定量評分對于預后有一定評估價值。

綜上所述，超聲分型及超聲量化評分對子宮動脈栓塞聯合清宮術后瘢痕妊娠預后有一定評估價值，臨床可根據超聲情況早期預測預后，及時調整治療方案或采取預防措施，提高患者預后。本研究局限性在于樣本量較少，未來仍有待進一步擴大樣本量進行驗證研究。