門診腎功能異?；颊吒骺剖曳植记闆r及轉診率調查

李新麗，沈蕾，沙文剛，徐德宇

蘇州大學附屬第一醫院腎內科，江蘇 蘇州 215000

臨床上腎功能異?；颊邤盗魁嫶?。腎臟疾病已被認為是一種相對常見的疾病，其包括急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)、急 性 腎 臟 病(acute kidney disease，AKD)，其中AKI多為住院患者，且重癥監護的住院患者AKI患病率較高，而CKD的人群相對更為廣泛，且患病率高。大型流行病學研究表明美國及挪威CKD在成年人中的發病率為10.2%～13%[1-2]，而我國成年人口的CKD 發病率達到了10.8%[3]，影響了約1.19 億人口。2017年腎臟病研究報告也顯示，腎臟病患患者數比糖尿病、慢阻肺等非傳染慢性疾病的患者人數都要多[4]。此外腎臟病具有高醫療花費、高危害的特點。值得慶幸的是，腎臟病并非不可避免地會進展[5]，對腎功能異?；颊叨?，腎臟科醫師及時對腎病的危險因素、合并癥、并發癥進行管理，可以延緩其進展[6]。然而在門診的就診過程中，腎功能異?；颊咭蚱涠鄻有缘脑蚣芭R床表現，就診于各個科室，有數據顯示腎臟?？普莆盏哪I臟病患者僅占所有腎病患者的15%[7]。與此同時有文獻顯示，與早期轉診至腎內科的腎臟病患者相比，晚期轉診的腎臟病患者的死亡率顯著提高[8-9]。然而對非腎內科醫生腎病知識知曉率的問卷調查顯示非腎內科醫生對腎臟病防治認識不足具有一定的普遍性[10-12]。因此，本研究通過調查分析蘇州大學附屬第一醫院一年間門診腎功能異?；颊咴诟骺剖业姆植技稗D診情況，以提高其早期轉診率，達到早診斷、早治療目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月1 日至12 月31日在蘇州大學附屬第一醫院門診就診且實驗室檢查提示血清肌酐(serum creatinine，SCR)升高的患者。排除標準：在透析及腎臟移植門診有就診記錄或已行腎臟替代治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、肌酐值、就診科室、就診日期等。

1.2.2 初次就診科室及腎功能分期 根據患者就診日期明確初次就診科室，并根據此次就診的血清肌酐使用CKD-EPI公式進行估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)計算，具體見表1。依據eGFR 進行腎功能分期。1 期：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)；2期：60 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜90 mL/(min·1.73 m2)；3期：30 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)；4期：15 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR＜30 mL/(min·1.73 m2)；5期：eGFR＜15 mL/(min·1.73 m2)。

表1 eGFR計算公式

1.2.3 轉診率 根據患者就診日期明確初次及日后的所有就診科室，評估患者是否前往腎內科?？崎T診就診，并計算轉診率?？傮w轉診率=首次就診于非腎內科后前往腎臟?？凭驮\的患者/首次就診于非腎內科的所有患者×100%；特定科室轉診率=首次就診于該科室后前往腎臟?？凭驮\的患者/首次就診于該科室的所有患者×100%。

2 結果

2.1 就診信息 統計2018年蘇州大學附屬第一醫院門診提示肌酐升高的就診信息有5 852 條，排除同一患者多次就診后，就診患者共計3 009例。

2.2 各科室腎功能異?；颊呷藬?根據患者第一次就診實驗室檢查提示肌酐升高時就診的科室進行統計，腎內科就診患者有782例，非腎內科就診患者有2 227例，主要就診科室包括保健體檢中心、泌尿外科、心血管內科、內分泌科、消化科(圖1)。

圖1 腎功能異?；颊吒髋R床科室占比

2.3 各科室男女患者人數及構成比 將所有患者根據性別進行分層分析，統計各科室男性、女性患者的人數及各科男女構成比，結果提示無論是腎內科就診還是非腎內科，男性患者人數較多，其中保健體檢中心及內分泌科的男性患者占比最多，占比＞80%，見圖2。

圖2 腎功能異?；颊吒骺剖倚詣e分層及構成比

2.4 各科室各年齡段患者人數及構成比 將所有患者根據年齡(年齡＜40歲；40歲≤年齡＜60歲；60歲≤年齡＜80 歲；年齡≥80 歲)進行分層分析，統計各科室各年齡段患者的例數及相應的構成比，結果提示無論是腎內科就診還是非腎內科，40～59歲患者較多，其中消化科該年齡段人數占比最多，接近50%；80 歲以上患者人數較少，各科室該年齡段患者占比＜15%，相較于其他科室，保健體檢中心及心血管內科該年齡段患者占比較高(＞10%)，見圖3。

2.5 腎內科及非腎內科腎功能異?；颊吣I功能分期 根據患者初次檢查的肌酐值運用eGFR公式進行腎功能分期，腎內科及非腎內科就診患者腎功能多處于早中期(圖4)；腎功能異?；颊哒急任挥谇拔逦坏目剖抑?，患者多處于腎功能2、3期，其中保健體檢中心、內分泌及消化科60%左右的患者處于腎功能2期(圖5)。

圖3 腎功能異?；颊吒骺剖夷挲g分層及構成比

圖4 腎內科及非腎內科腎功能異?；颊吣I功能各期占比

圖5 腎功能異?；颊哒急任挥谇拔逦豢剖业哪I功能分期構成比

2.6 轉診患者轉診前就診的科室及腎功能分期 根據患者就診日期及就診科室發現，2 227 例非腎內科就診的患者中，有77例患者后前往腎內科?？凭驮\，患者轉診率為：3.46%。轉診患者轉診前就診科室情況見表2。轉診前腎功能處于1、2、3 期的患者占比分別為1.3%、42.86%、36.36%。

表2 轉診患者轉診前就診的各科室占比

2.7 腎功能異?；颊咔拔逦豢剖肄D診率 保健體檢中心、泌尿外科、心血管內科、內分泌科、消化科在非腎內科就診科室中占比較高，就診患者例數分別為778例、347例、257例、175例、115例，但其相應的轉診患者僅分別有10 例、6 例、11 例、11 例、8 例，各自的轉診率僅為1.29%、1.73%、4.28%、6.29%、6.96%。

3 討論

腎臟病病因及臨床表現多樣化，其診斷與治療已不僅僅是腎內科?？漆t務人員的工作，已成為臨床各科診治領域的重要疾病[14]。近些年來，各省市進行了許多腎臟病的流行病學研究，研究重心多放在腎臟病的發病率、公眾的知曉率及危險因素等方面，尚未有對各科室中分布的腎功能異?；颊叩倪M一步診療進行報道。因此本研究收集本院一年里各科室腎功能異?；颊叩木唧w就診情況，判斷患者是否轉診至腎內科。

本研究中腎功能異?；颊吣I內科占比僅25.99%，除腎內科外，腎功能異?；颊咴诒＝◇w檢中心、泌尿外科、心血管內科、內分泌科、消化科分布較多。造成這種現象的原因是腎臟病起病隱匿，早期癥狀不明顯[14]，且腎臟病常有諸多腎外表現，如食欲缺乏、惡心、嘔吐；高血壓；貧血、乏力；水電解質紊亂、酸中毒；皮疹；瘙癢[11-12]。這些癥狀一部分是腎臟疾病的病因，一部分是腎臟疾病的晚期并發癥，因此腎功能異?；颊叱V泛分布于各臨床科室。

本研究中無論是腎內科還是非腎內科，腎功能異?；颊咧心行跃^女性多，男性患者占比62%～82%，這與我國大型流行病學調查顯示女性為慢性腎臟病危險因素[3]不一致，原因可能是本研究為單中心，樣本量不足夠大，且本研究為描述性研究，未明確男性與女性占比是否具有統計學差異。保健體檢中心及內分泌科相較于其他科室，其男性患者占比高達80%。有研究顯示男性患者透析和腎移植率及死亡率均較女性患者高，表明男性向終末期腎病進展的速度更快[4]。因此在臨床診療活動中各科室尤其是體檢中心及內分泌要提高對男性患者腎功能的關注。

本研究按40 歲、60 歲、80 歲為截斷值，分為四個年齡段對年齡因素進行分析，結果提示無論是腎內科還是非腎內科，腎功能異?；颊咧心挲g40～59 歲的患者最多，占比38%～48%；相較于其他科室，保健體檢中心及心血管內科80歲以上患者占比較高，可能與上述科室總就診人群的年齡分布有關；提示在日常診療活動中，醫護人員要對本科室中年患者腎功能多加關注，早期篩查尿常規、腎功能等指標。

本研究中，無論是腎內科就診患者還是腎內科就診患者，腎功能處于2 期、3 期的患者占比較高。對腎功能異?；颊哒急容^高科室進行腎功能分期，患者腎功能大部分尚處于2、3 期，提示臨床中腎功能異?；颊叩哪I功能多處于早中期，此結果與大型流行病學研究提示腎臟病1期、2期、3期的患病率較高[3]具有一致性，也與2017 年全球腎臟病研究顯示1～3 期患者占比97.8%相一致[4]。腎臟病分期多為早中期的可能性原因為：過去15～20 年里，高血壓糖尿病的患病率升高，但這些疾病在人口水平上影響腎臟病可能還需要10 年時間[3]。腎臟病是一種可以預防的慢性疾病，其預防的關鍵在于患者對腎臟病有基本認識，知曉其嚴重程度，并在疾病早期前往?？凭驮\，進行良好的疾病管理，從而維持腎功能穩定，保護殘余腎功能，延緩腎臟進入替代治療的時間[15]。

本研究中，有2 227 例患者在其他科室就診時發現肌酐水平異常，但僅有77 例后來前往腎內科就診，轉診率僅為3.46%。而轉診的患者腎功能異常分期基本上與非腎內科患者分期相一致，提示促使患者轉診的原因并不是因為腎功能損害較為嚴重。較低的轉診率提示非腎內科醫務人員對基本腎臟疾病知識了解不充分；公眾對腎臟損害認識不足，缺乏了解相關知識的渠道；腎內科醫務人員與各科室之間缺乏交流及對腎臟病知識普及不到位[11-12，16]，因此要提高大眾對腎臟病的知曉率、提高腎臟病的診斷率、降低腎臟病的危害，需要大眾、政府、媒體、?？萍胺菍？漆t務人員的共同努力，提高腎臟病的知曉率，做到腎臟病的三級預防。針對三甲醫院的非?？漆t務人員，及時識別已有輕、中度腎臟病的患者，并引導患者前往?？凭驮\，及時進行治療，逆轉、停止或延緩進展。實現腎臟病防治的優化，首先應當強調早期防治和多學科綜合防治；尤其在病因和各種并發癥的防治方面，需要多學科的密切協作。為提高其對腎臟疾病的認識，一方面腎內科醫務人員應加強對相關知識的宣傳與普及；加強與非?？漆t務人員之間的合作與學術交流；另一方面，可從醫院出發，當基本的實驗室檢查如腎功能尿常規提示異常時，電腦可自動提示醫務人員，以減少漏診提高轉診。

研究發現，保健體檢中心、泌尿外科、心血管內科、內分泌科、消化科在非腎內科就診科室中占比較高，但其各自的轉診率均較低，體檢中心尤甚。隨著生活水平及大眾健康意識的提高，越來越多的人定期體檢，然而這些患者的轉診率較低。原因如下：(1)體檢報告羅列出所有異常指標，未體現出異常指標的輕重緩急，因此需要與體檢中心協商，在撰寫體檢報告時將體檢的異常指標進行危險程度分層，進而提醒患者優先治療病情較重的疾病，同時對疾病的風險進行評估，引起患者的重視，充分發揮體檢的價值；(2)患者對腎臟病認識不足，知曉率低；(3)部分體檢患者完成體檢后，自行前往當地醫院?？凭驮\，從而低估了體檢中心患者的轉診率。此外近些年來，隨著大眾生活方式的改變，糖尿病、高血壓病的發病率增高，內分泌科、心血管內科患者例數增加，而這兩種疾病均易引起腎臟損傷，這些患者什么時間點轉診每個醫生的認識程度不一，從而造成轉診率偏低。

本研究仍存在不足，如作為門診數據調查，沒有病史，故肌酐升高的患者可能存在急性或一過性因素；未對轉診患者及未轉診的患者進行隨訪，未知兩組預后的差異。但本研究仍具有一定的優勢，如選取所有就診于臨床各科室的患者信息，研究所有腎功能異?；颊咴诟骺剖业姆植?；研究患者的轉診率，了解臨床醫生對腎臟疾病的基本認識水平。

綜上所述，腎臟病因呈多樣性，腎功能異?；颊邚V泛分布于各臨床科室。腎功能異?；颊叨嗵幱诩膊≡缰衅?，早期干預可以使病情得到控制甚至逆轉，然而患者總體轉診率較低，提示需要加強腎內科醫務人員對相關知識的宣傳與普及；加強各科室之間的交流，提高其對腎臟病的重視程度；同時也需要政府媒體的共同努力，加大腎臟病防治知識的普及，提高大眾的知曉率。

志謝：對提供數據的蘇州大學附屬第一醫院檢驗中心表示感謝。