強制隔離戒毒人員多層次醫療保障體系的構建

何鵬飛，劉英姿，王元福

（山東省戒毒監測治療所，山東 濟南 250200）

隨著全國統一司法行政戒毒工作基本模式的推進，強制隔離戒毒人員作為一類特殊群體，是否在戒治期間享有醫療保險并逐步納入基本醫療保險制度，對開創科學戒治的新局面具有重要意義。本文所指的強制隔離戒毒人員是指經公安機關作出強制隔離戒毒的行政決定，由司法行政戒毒場所負責執行強制隔離戒毒的人員。本文研究的強制隔離戒毒人員社會醫療保險制度是以山東司法行政強制隔離戒毒場所為研究基點，參照職工基本醫療保險和城鎮（鄉）居民社會醫療保險的范圍和標準，參加社會基本醫療保險[1]。通過研究山東司法行政戒毒場所戒毒人員社會醫療保障現狀和參加社會醫療保險面臨的問題，探索強制隔離戒毒人員醫療救助工作社會化方向，構建以強制隔離戒毒場所內部醫療救助體系為基礎、以社會基本醫療保險制度為支撐、以戒毒醫療工作社會化為突破的多層次醫療保障體系[2]。

1 山東省強制隔離戒毒人員社會醫療保障現狀

1.1 戒毒人員醫保政策

目前，山東省強制隔離戒毒人員中參加社會醫療保險主要包括城鎮（鄉）居民醫保（主要為城鎮（鄉）無業或個體、農村無業或個體人員）和職工醫保（主要為在參保地就業且參加社保人員），前者每年繳納一次醫療保險費，后者每月繳納一次醫療保險費。全省各地市具體醫保分類情況大致相同，在報銷政策、報銷比例、參保條件等方面略有差別。

根據目前山東省及各市醫保政策，凡是山東省內參保戒毒人員在參保地就醫均能享受城鎮（鄉）居民醫?；蚵毠めt保政策，參保戒毒人員省內跨市異地就醫可按照參保地政策直接進行結算，外?。ㄊ校﹨⒈＝涠救藛T在山東省內就醫，需在山東省內6139 家跨省定點藥店、3358 家跨省定點門診、4164 家跨省定點醫院刷卡結算，在非定點單位就醫無法實現醫?？缡〗Y算。

1.2 未參保戒毒人員數量多，新參保意愿低

入所前未參保戒毒人員在入所后存在經濟、家庭及醫保報銷等多方面顧慮，并且即使不參保，其在戒治期間醫療費用也由財政承擔，導致戒毒人員整體新參保意愿較低。以山東省女子強制隔離戒毒所（駐地為山東省淄博市）為例，所內目前未辦理醫保戒毒人員53 人，占全所戒毒人員近40%，其中淄博本市1 人、山東省內異地34 人、山東省外18 人。山東省內戒毒人員中有意向繳費辦理醫保7 人，無意向繳費辦理醫保28 人，無意向辦理醫保人數占80%；山東省外戒毒人員中有意向繳費辦理醫保2 人，無意向繳費辦理醫保16人，無意向辦理醫保人數占90%。

1.3 已參保戒毒人員戶籍地分散，參保情況及續保意愿不一

目前山東省強制隔離戒毒場所未全部執行屬地收治政策，場所內戒毒人員戶籍地分散，入所前已參保戒毒人員參保情況不一，且入所后續保意愿不盡相同，總體來看，大部分入所前已參保戒毒人員在入所后仍繼續選擇繳納醫保費用，且山東省外參保戒毒人員續保意愿高于山東省內參保戒毒人員。以山東省女子強制隔離戒毒所為例，在所有參加醫保的戒毒人員中，參加山東省淄博市醫保2 人，目前均未中斷繳費，其中有意向繼續繳費1 人，無意向繼續繳費1 人；山東省內異地醫保59 人，中斷繳費11 人，未中斷繳費43 人，完成繳費年限5 人，其中有意向繼續繳費30 人，占56%，無意向繼續繳費24 人，占44%；山東省外參保23 人，中斷繳費4 人，未中斷繳費17 人，完成繳費年限2 人，其中有意向繼續繳費16 人，占76%，無意向繼續繳費5 人，占24%。

2 戒毒人員參加社會醫療保險面臨的問題

2.1 強制隔離戒毒人員社會醫療保障權的范圍較為局限

《禁毒法》第6 條規定“縣級以上各級人民政府應當將禁毒工作納入國民經濟和社會發展規劃，并將禁毒經費列入本級財政預算”[3]，明確強制隔離戒毒工作經費由國家財政予以保障，在強制隔離戒毒期間，戒毒人員戒治生活基本保障花費皆由強制隔離戒毒場所承擔，但這種保障的范圍和保障水平都比較局限，更多是對基本物質生活的保障，對于失業、養老、醫療等其他方面的保障少有涉及。一旦強制隔離戒毒人員在場所內發生重大疾病需要救治或其他重大事件，則完全依賴于強制隔離戒毒場所有限的財政撥款，由此導致矛盾和焦點過度集中于強制隔離戒毒場所，使場所缺乏相應的風險控制和責任共擔機制，增加了場所工作的風險和壓力，更不利于對強制隔離戒毒人員的充分、有效救治和矛盾糾紛的及時、合理化解。[4]

2.2 新參保與醫保轉移過程銜接不暢

一是參保窗口期短。由于強制隔離戒毒場所不屬于戒毒人員就業單位，新參保戒毒人員只能參加城鎮（鄉）居民醫保，山東省各地市居民醫保一般每年只辦理一次，且是在固定時間內繳費生效（一般為每年底繳納次年醫保費用），而戒毒人員入所時間不固定，如錯過繳費期限，則需要等到第二年再繳費辦理。另外，首次參保的戒毒人員，在完成參保手續后并非立即可以使用醫保結算（如山東淄博市醫保需半年才可生效），而戒毒人員強戒期只有兩年，實際醫保覆蓋時間較短，醫保作用大打折扣。

二是戒毒人員離所后存在醫保報銷不便。戒毒人員即使在戒治期內完成參保，其解除離所回到其戶籍所在地生活后，駐地醫保則變成了異地醫保，戒毒人員在結算使用時存在不便，而且戒毒人員離所后選擇生活城市存在較大變數，戒毒所也無法在所內直接為其辦理醫保轉移業務，這也是戒毒人員參保意愿低的重要原因。

2.3 戒毒人員參加城鎮（鄉）居民醫保在戒毒所內作用有限

一是戒毒人員享受慢性病門診報銷政策程序復雜、額度較低。參保戒毒人員門診就醫產生醫療費用時，除政策規定的慢性病等疾病外，戒毒人員患有其他疾病均無法享受醫保報銷?；加新圆〗涠救藛T辦理慢病報銷程序復雜且報銷比例較低，以山東省濟南市居民醫保政策為例，如患有慢性病戒毒人員想要享受門診慢病報銷政策，首先需戒毒人員本人到指定醫院進行體檢、鑒定，所患疾病必須達到醫保規定標準，其次只有到指定社區門診就診才能給予報銷，另外報銷額度較低，以原發性高血壓病為例，每年門診報銷限額為1100 元，基本與前期參保體檢鑒定費用持平。

二是戒毒人員住院享受報銷比例較低、附加費用及風險高。居民醫保住院設有起付線，且對非大病報銷比例較低，如只是普通慢性病常規住院治療，需個人自付部分仍然較高。如戒毒人員患有危重疾病或者需長期住院治療，戒毒場所一般會辦理所外就醫手續轉更上一級醫院治療，此時上級醫院報銷比例在限額范圍內將會下降，并且戒毒人員如需長期住院治療，安全保障、警察值班、伙食等費用也是一筆不小的開支。綜上，目前政策條件下，病殘戒毒人員，特別是患有慢性病戒毒人員居民醫保作用有限，并且戒毒場所還需要承擔戒毒人員查體鑒定、警察值班、伙食等費用和外出就醫帶來的安全風險，參保意義有待考量。

3 山東省病殘戒毒人員醫療經費保障能力

3.1 醫療經費保障標準

目前山東省強制隔離戒毒人員醫療經費是由政府財政按每人每年1500 元的標準進行專項撥款，劃撥數額為上一年度末在戒戒毒人員數量×1500元/人，按照目前山東省司法行政戒毒場所病殘戒毒人員結構比例，以上經費基本能滿足我省戒毒場所戒毒人員每年門診就醫、大病住院、慢病服藥等需求。

3.2 非住院病殘戒毒人員醫療經費保障情況

根據國家衛健委《2020 年我國衛生健康事業發展統計公報》[5]數據顯示，2020 年，全國居民到醫療衛生機構年平均就診5.5 次，醫院次均門診費用324.4 元。由于病殘戒毒人員特殊性，門診需求要高于全國居民平均水平，按照年門診就診（包括外出就診、專家來所會診、遠程會診等）12 次（每月1 次），均次門診費用（包括醫藥費、會診費、化驗費、檢查費等）800 元計算，病殘戒毒人員非住院治療相關費用約9600 元/人/年，按照戒毒人員醫療經費1500 元/人/年計算，相當于戒毒場所每收治一名病殘戒毒人員至少需要占用七名非病殘戒毒人員醫療費用，因此，如果戒毒場所病殘戒毒人員（非所外住院）占全部戒毒人員比例在12.5%以內，場所醫療經費尚可以滿足保障需求。

3.3 住院病殘戒毒人員醫療經費保障情況

根據國家衛健委《2020 年我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示，2020 年，醫院出院者平均住院日為8.5 日，人均住院費用10619.2 元，日均住院費用1122.6 元。病殘戒毒人員住院治療方案與普通居民住院無明顯差異，可按以上數據估算，病殘戒毒人員住院費用約1.1 萬元/人/次，1100 元/人/天。病殘戒毒人員住院需3 名管理警察、1 名醫師值班陪同，按照伙食費60 元/人/天、平均住院8.5 日計算，病殘戒毒人員每次住院需要警察值班伙食費2040 元。綜上，病殘戒毒人員住院治療相關費用合計1.3 萬元/人/次，1340元/人/天，加上每年需要的9600 元非住院治療費用，住院病殘戒毒人員（以每年住院一次計算）共需要22600 元/人/年，按照戒毒人員醫療經費1500 元/人/年計算，相當于戒毒場所每收治一名需住院病殘戒毒人員（以每年住院一次計算）至少需要占用15 名非病殘戒毒人員醫療費用，因此，如果戒毒場所病殘戒毒人員（按每年需所外住院一次計算）占全部戒毒人員比例在6.2%以內，場所醫療經費尚可以滿足保障需求。

4 關于構建戒毒人員多層次醫療保障體系的思考

健全的醫療保障體系對戒毒人員的戒治安全具有重大意義，但寄望保障體系的施行能夠一步到位，那是脫離實際的[6]。強制隔離戒毒人員的多層次醫療保障體系的構建與完善不可能面面俱到，而是有所側重、逐步推進[7]，應從以下幾個方面入手。

4.1 以所內醫療救助體系為基礎，保障戒毒人員正常戒治生活與康復

所內醫療救助服務是構建戒毒人員多層次醫療保障體系的基礎和紐帶，對保障戒毒人員正常戒治生活與康復發揮著重要作用。場所內醫療機構主要負責強制隔離戒毒人員日常疾病診療、體檢、衛生防疫、危重急癥的應急處理等工作，提供疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的基本醫療服務。其特點在于覆蓋面廣、出醫及時、救治措施相對比較基礎，其主要功能是為戒毒人員的生活和康復活動提供基本醫療保障，對危重急癥提供前期處理和評估，并為下一步醫療救治工作打下良好基礎。近年來，山東省不斷加強司法行政強制隔離戒毒場所醫療工作，貫徹落實司法部《司法行政機關強制隔離毒所醫療工作管理規定》，推進戒毒場所醫療機構建設達標。各場所醫療機構積極申辦戒毒醫療資質，完善軟硬件設施配置，加強與駐地衛健、疾控、藥監等部門合作，利用“互聯網+”強化診療建設[8]，對戒毒人員常見重大疾病已具備了一定診斷能力，并實現了及時診斷、安全轉運、有效救治的成熟流程[9]，保障了戒毒人員的生命安全。

4.2 以基本醫療保險制度為支撐，提升戒毒醫療保障和健康服務水平

不斷擴大基本醫療保險的保障范圍是社會保障制度發展的大勢所趨，伴隨著社會醫療保障體系的日益健全和覆蓋面的不斷擴大，將各個階層、各種群體人員不斷納入醫療保險的保障范圍之內[10]。2018 年12 月26 日，新修訂的《海南經濟特區禁毒條例》[11]經海南省六屆人大常委會第八次會議表決通過，該條例規定，醫療保障部門要按照規定將病殘戒毒人員納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的保障范圍，落實大病保險制度；戒毒治療費用屬于基本醫療保險或者新型農村合作醫療保障范圍的，由醫療保障部門按規定支付。2020 年黑龍江省醫療保障局、黑龍江省司法廳聯合下發《關于加強集中管理監獄、戒毒人民警察及服刑人員醫保服務的通知》（黑醫保發〔2020〕11 號）[12]，要求各地醫保部門要通過網絡、電話、微信為監管人員提供醫保服務，并及時公布辦理各項業務的聯系人和聯系電話，做到各項業務“不見面”“不中斷”辦理，監管場所可按照監管人員數量配備醫保代辦員。構建符合強制隔離戒毒人員需求的醫療保障體系，尤其是要將強制隔離戒毒人員基本醫療保險納入社會統籌的范疇。這既確保了強制隔離戒毒人員與普通公民一樣享有同等的社會保障權利和高質量的社會醫療服務，同時也大大減輕了強制隔離戒毒人員及其家屬的醫療費用負擔，有利于更有效地保障強制隔離戒毒人員的身體健康，促進其再社會化[13]。

4.3 以戒毒醫療工作社會化為突破，構建高效立體戒毒人員醫療保障體系

近年來，各省司法行政戒毒系統的醫護人員在經過最近幾年的大量社會招錄，已充實到各省強制隔離戒毒所，而且業務能力與素質得到明顯提高，這為下一步構筑戒毒人員醫療保障體系打下了基礎。但同時我們也必須清醒地認識到強制隔離戒毒所駐所醫院在醫療設備更新置換方面與地方醫院的差距，目前多數戒毒場所醫療機構無法承擔具有重大疾病戒毒人員的治療工作，對于一些罕見、特殊重大疾病，醫療機構也無法在第一時間完成診斷，需要借助地方醫聯體、?？坡撁酸t院進行診斷和治療?？梢哉f，戒毒醫療工作社會化程度直接決定著戒毒人員醫療保障體系建設的水平和高度。

以山東戒毒工作的實際情況為例，一方面是全省所有戒毒場所醫療機構均與駐地醫院、精神衛生中心等醫療機構建立醫聯體、?？坡撁?，形成了“人才共享、技術支持、服務銜接”的工作機制。借助醫聯體合作關系，建立“戒毒人員專用病房”，開通急重癥戒毒人員綠色通道，較好地滿足了戒毒人員發生重大疾病的診治需求。另一方面，社會醫療機構選派技術骨干駐所指導，開展臨床教學、技術培訓、巡回醫療、坐診會診、專題講座等，協助戒毒場所完成戒毒人員入所查體、定期查體、精神科疾病篩查、急重癥診治等工作，為戒毒人員提供便捷、專業、可靠的醫療服務保障，降低了場所醫療安全風險。與此同時，山東省將戒毒場所醫療機構納入全系統信息化建設大盤子，投資300 余萬元推進智慧戒毒醫療建設，依托省戒毒監測治療所建立全省戒毒遠程視頻醫療中心，引入戒毒人員疾病遠程監測系統、遠程會診系統等系統設備，實現“網上預約診療、所內檢查、社會診斷”，并以此為基礎建立醫療服務輻射全省的省直特殊病情強制隔離戒毒中心醫院，針對傳染性疾病和老、弱、殘等戒毒人員收治管理。