艾灸與西藥治療慢性萎縮性胃炎療效比較的Meta分析

柯天行健 李國娜 李琪 吳楚婷 吳煥淦 馬曉芃 鄭詩雨 陳炳力 王照欽 許峰 李璟

摘要 目的：評價艾灸與西藥治療慢性萎縮性胃炎（CAG）的臨床療效及安全性。方法：計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、國家知識基礎設施數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（CCD）、中國學術期刊數據庫（CSPD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）中有關艾灸對比西藥治療CAG的臨床隨機對照試驗，檢索時間均從建庫至2021年10月31日，根據本研究設定的納排標準篩選文獻并提取資料。采用“Cochrane偏倚風險評估工具”對納入文獻進行質量評價，采用“RevMan 5.4.1”軟件對數據進行分析。結果：最終納入13篇RCT，共計1 062名CAG受試者，但總體納入文獻質量不高。Meta分析結果顯示，艾灸治療在改善CAG患者的臨床有效率優于西藥組。在改善臨床癥狀方面，艾灸治療緩解CAG患者胃脘灼痛、胃脘脹滿、胃脘痞悶評分方面均優于西藥組;在改善胃腸分泌蛋白方面，艾灸改善胃蛋白酶原Ⅰ（PG Ⅰ） /PG Ⅱ、G-17水平優于西藥組;然而艾灸與西藥在改善胃黏膜胃鏡有效率、胃鏡下及病理評分方面差異無統計學意義。結論：艾灸治療CAG的療效優于西藥，但受納入文獻質量及數量的局限性，驗證艾灸治療CAG的療效仍需更多高質量研究。

關鍵詞 慢性萎縮性胃炎;艾灸;療效;系統評價;Meta分析

Efficacy of Moxibustion Versus Western Medicine for Chronic Atrophic Gastritis：A Meta-analysis

KE Tianxingjian1，LI Guona2，LI Qi2，WU Chuting3，WU Huangan2，3，MA Xiaopeng2，3，ZHENG Shiyu2，CHEN Bingli2，WANG Zhaoqin3，XU Feng4，LI Jing2

（1 Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China; 3 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian，Shanghai 200030，China; 4 Shanghai Qigong Research Institute，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200030，China）

Abstract Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of moxibustion and western medicine in the treatment of chronic atrophic gastritis （CAG）.Methods：Clinical randomized controlled trials （RCTs） on the comparison of moxibustion and western medicine in treating CAG were retrieved from the databases including PubMed，Cochrane Library，Embase，Web of Science，CNKI，CCD，CSPD，and CBM from database inception to October 31st，2021.The research papers were screened out and data were extracted according to the set inclusion and exclusion criteria.The Cochrane risk-of-bias tool was used to evaluate the quality of included papers，and the RevMan 5.4.1 was used for data analysis.Results：Thirteen RCTs were included，involving 1 062 patients with CAG，but the overall quality of the included RCTs was not high.As revealed by Meta-analysis results，the clinical effective rate of moxibustion in the treatment of CAG was higher than that of western medicine.In terms of improving clinical symptoms，moxibustion was superior to western medicine in alleviating epigastric burning pain，epigastric fullness，and epigastric stuffiness of CAG patients.In terms of improving gastrointestinal protein，moxibustion was superior to western medicine in improving PG I/PG II and G-17 levels.However，there was no significant difference between moxibustion and western medicine in improving gastroscopic efficiency，and gastroscopic and pathological scores of the gastric mucosa.Conclusion：The efficacy of moxibustion in the treatment of CAG is better than that of western medicine.However，due to the limitations of the quality and quantity of the included RCTs，more high-quality studies are needed to verify the efficacy of moxibustion in the treatment of CAG.

Keywords Chronic atrophic gastritis; Moxibustion; Efficacy; Systematic review; Meta-analysis

中圖分類號：R246.1;R573.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.008

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺體減少或消失為特點的消化系統常見疾病，臨床以上腹部飽脹、疼痛、反酸、嘈雜、噯氣、惡心、食欲不振等為主要表現[1]。幽門螺旋桿菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染、膽汁反流、自身免疫功能障礙均可導致CAG的發生[2]，其中以Hp感染導致的胃體胃炎及自身免疫功能受損導致的胃體及胃底胃炎多見[3]。由于慢性胃炎患者癥狀不一、有些較為隱匿，故較難進行大范圍的CAG流行病學調查[4]?；趦如R診斷發現我國慢性胃炎的發病率約為90%[5]，2014年中華醫學會消化內鏡學分會對8 892例慢性胃炎患者進行的橫斷面研究調查顯示，慢性胃炎患者中CAG患者比例為17.7%[6]。CAG的發病率隨年齡增加呈現增長趨勢[7-8]。CAG因癥狀反復、遷延難愈的發病特點，嚴重影響患者的生命質量。目前在臨床中，胃鏡及病理檢查為CAG診斷的金標準[1]，治療以保護胃黏膜、抑制胃酸分泌、促進胃動力、根除Hp感染、抗氧化為主，但難以從根本上改善胃黏膜病變，且長期使用可出現藥物依賴性及不良反應[4]。艾灸作為傳統中醫外治法之一，因療效顯著、操作簡單、不良反應少等優勢在CAG的治療中具有重要作用[9-21]。研究證實艾灸在改善胃黏膜形態、控制炎癥、影響細胞凋亡水平等方面發揮重要作用[22-23]。本研究收集國內外發表的關于艾灸與西藥治療CAG療效比較的隨機對照試驗，采用Cochrane系統評價方法，評估納入研究的方法學及療效，以期為艾灸治療CAG提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、國家知識基礎設施數據庫（簡稱中國知網，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國學術期刊數據庫（簡稱萬方數據庫，China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數據庫（簡稱維普資訊，Chinese Citation Database，CCD）、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine，CBM），搜集有關針灸治療CAG的臨床隨機對照試驗，檢索時間為建庫至2021年10月31日。

1.2 檢索策略 采用主題詞檢索與自由詞檢索相結合的方式，并對納入文獻的參考文獻進一步探究。中文檢索詞為“針灸”“艾灸”“灸法”“灸”“慢性萎縮性胃炎”“萎縮性胃炎”“慢性胃炎”“胃炎”等;英文檢索詞為“moxibustion”“moxa”“moxa-wool”“chronic atrophic gastritis”“gastritisatrophic”“gastritidesatrophic”“atrophic gastritides”“atrophic gastritis”“CAG”等。PubMed檢索策略：（“gastritis，atrophic”[MeSH] OR “gastritides，atrophic”[Title/Abstract] OR “chronic atrophic gastritis”[Title/Abstract] OR “atrophic gastritides”[Title/Abstract] OR “atrophic gastritis”[Title/Abstract]）AND（“Moxibustion”[Mesh]）。

1.3 納入標準

1.3.1 研究類型 國內外公開發表的艾灸治療CAG隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）文獻。

1.3.2 研究對象 符合慢性萎縮性胃炎診斷標準的患者，不區分中醫證型及患者病情分級，患者年齡≥18歲，性別、病程、病例來源均不限。

1.3.3 干預措施 觀察組以艾灸治療為主，包括隔物灸、溫和灸、溫針灸或艾灸聯合常規西藥，對照組為單純西藥治療。

1.3.4 質量評價標準 對納入的文獻依據Cochrane系統評價員手冊5.0.1版“隨機對照試驗偏倚風險評估工具”進行文獻治療評價。評價條目如下：1）隨機序列產生;2）分配隱藏情況（選擇偏倚）;3）受試者盲法的實施（實施偏倚）;4）結局評估的盲法（測量偏倚）;5）結局數據的完整性（隨訪偏倚）;6）選擇性報告（報告偏倚）;7）其他偏倚。所有的評價由2位獨立研究者進行，如遇任何爭議時與第三方協商或討論解決。

1.4 排除標準 1）干預措施較多，無法確認是否為艾灸治療效果的文獻;2）重復發表的文獻，僅納入最近發表且數據最完整的，其余文獻排除;3）數據存在明顯錯誤或無法獲取所需數據的文獻;4）非中英文文獻。

1.5 診斷標準 參考《慢性胃炎的內鏡分型分級標準及治療的試行意見》[24]《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[25]《中國慢性胃炎共識意見（2017）》[4]《慢性胃炎中醫診療專家共識意見（2017）》[26]等有關CAG的診斷標準。結局評價指標：主要結局指標為臨床有效率，次要結局指標包括臨床癥狀評分、胃鏡有效率、病理有效率等。

1.6 資料提取 由兩位研究者分別對文獻進行篩選、納入、數據錄入、文獻質量評估，如遇分歧，通過雙方討論達成一致意見或由第三位研究者進行裁決。首先將納入的文獻匯總，剔除重復發表文獻后，通過閱讀文獻標題、摘要、全文對文獻進行篩選及納入。利用Excel對納入文獻的資料進行提取，內容主要涉及研究基本信息（作者及發表年份）、基線信息（樣本量、年齡、病程）、干預措施、結局指標等。

1.7 統計分析 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4.1軟件進行Meta分析。對于二分類變量資料，采用相對危險度（Relative Risk，RR）作為效應指標;對于連續性變量資料，不同研究間測量單位相同、均數差異不大時采用均數差（Mean Difference，MD）表示效應指標，而測量單位不同或均數間差異過大時采用標準化均數差（Standardized Mean Difference，SMD）表示效應指標;計算效應量的95%置信區間（Confidence Interval，CI）并用森林圖對結果進行展示。選用χ2檢驗對納入的研究進行異質性分析，并借助統計量I2評價異質性大?。喝鏘2≤50%，P≥0.1，說明研究同質性較好，采用固定效應模型（Fixed-effect Model，FEM）進行合并分析;如I2>50%，P<0.1，說明研究間統計學異質性較大，需要進行敏感性分析或亞組分析探究高異質性原因，當無法解釋異質性來源時，可采用隨機效應模型（Random-effect Model，REM）進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。當結局指標納入的研究數量>10篇時，可繪制漏斗圖評估是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據上述檢索方式，初篩2 199篇文獻，剔除重復發表的文獻1 043篇。通過閱讀文獻標題及摘要，剔除動物實驗、個案報道、綜述等文獻998篇。通過閱讀全文，根據本研究納入排除標準剔除文獻，最終納入13篇隨機對照試驗[9-21]，具體文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究 本研究共納入13項研究，均為中文研究，共計1 062名CAG受試者，其中觀察組531例，對照組531例。觀察組干預措施包括6種，其中4項研究采用溫針灸配合西藥[9-12]，3項研究采用溫針灸[13-15]，2項研究采用隔姜灸配合西藥[16-17]，2項研究采用雷火灸[18-19]，1項研究采用溫和灸配合西藥[20]，1項研究采用溫灸器灸[21];對照組干預措施均為西藥治療。

在結局指標方面，有11項研究報告了臨床有效率，9項研究報告了受試者癥狀量表評分，2項研究報告了Hp清除率，2項研究報告了復發率;2項研究報告了SF-36生命質量評分;5項研究觀察了胃黏膜胃鏡下表現;5項研究觀察了胃黏膜病理表現;4項研究觀察了胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素-17等蛋白表達水平，3項研究報告了不良事件。納入文獻的基本特征具體見表1。

2.3 文獻質量評價 在納入的研究中，6項研究采用隨機數字表法進行分組[9-10，14，16，19，21]，1項研究采用隨機軟件進行分組[12]，其余研究均僅文字表述隨機，未報告具體隨機方法。所有研究均未報告分配隱藏方法。1項研究報告了評估員的盲法[18]，余下研究均未報告受試者、試驗人員、評估員的施盲。所有研究均未報告臨床試驗注冊及樣本量估算情況。納入研究結果均完整或明確闡述脫落患者原因。1項研究未按照制定的指標觀察胃鏡結果[13]，1項研究補充報告了臨床復發率[21]，其余研究均未發現觀察指標不全、存在選擇報告的情況。5項研究報告了倫理審查情況[9-12，15-16，21];10項研究報告了受試者簽署臨床研究知情同意書情況[9-10，12，15-21]。納入研究的偏倚風險評估情況見圖2～3。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率 在納入的13項研究中，有11項研究提及艾灸治療CAG的臨床療效，各項研究間有效率結果異質性較?。≒=0.88，I2=0%），采用固定效應模型合并分析。結果顯示，觀察組治療CAG的臨床有效率優于對照組（RR=1.22，95%CI為1.15～1.29，P<0.000 01）。見圖4。依據不同治療方法對有效率進行亞組分析。其中11項研究分為“灸法對比西藥”[13-15，18-19，21]及“灸法+西藥對比西藥”[10-11，16-17，20]2個亞組。結果顯示，艾灸治療CAG的臨床有效率優于西藥治療（RR=1.19，95%CI為1.11～1.28，P<0.000 1），艾灸聯合西藥治療CAG的臨床有效率優于單純西藥治療（RR=1.25，95%CI為1.13～1.38，P<0.000 1）。見圖5。漏斗圖不對稱，提示報告臨床療效的11項研究存在明顯的發表偏倚。見圖6。

2.4.2 臨床癥狀評估 4項研究報告了臨床癥狀評分，經異質性檢驗，各研究間異質性較大（P<0.01，I2=73%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，觀察組在改善臨床癥狀評分方面，優于對照組（SMD=-0.82，95%CI為-1.33～-0.74，P<0.000 1），提示與西藥治療比較，艾灸療法可更為顯著改善CAG患者臨床癥狀。見圖7。4項研究關注了CAG患者臨床癥狀，經異質性檢驗，各組別癥狀均異質性較大，采用隨機效應模型。觀察組在改善CAG患者胃脘灼痛（SMD=-1.74，95%CI為-3.13～-0.35，P=0.01）、胃脘脹滿（SMD=-0.77，95%CI為-1.49～-0.06，P=0.03）、胃脘痞悶（SMD=-0.81，95%CI為-1.15～-0.47，P<0.000 01）、食欲不振（SMD=-0.82，95%CI為-1.36～-0.29，P=0.003）方面均優于對照組。此外，觀察組與對照組在改善噯氣反酸方面差異無統計學意義（SMD=-0.69，95%CI為-2.72～1.34，P=0.50）。提示艾灸治療在改善CAG患者胃脘灼痛、胃脘脹滿、胃脘痞悶方面優于西藥治療。見圖8。

2.4.3 復發率 2項研究報告了臨床復發率，兩研究異質性較?。≒=0.61，I2=0%）。結果顯示，艾灸治療CAG的復發率與西藥治療差異無統計學意義（RR=0.30，95%CI為0.08～1.04，P=0.06）。

2.4.4 胃黏膜萎縮相關蛋白分泌水平比較 2項研究報告了患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（Pepsinogen Ⅰ，PG Ⅰ）、胃蛋白酶原Ⅱ（Pepsinogen Ⅱ，PG Ⅱ）、胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）表達情況，經異質性檢驗采用固定效應模型分析。結果顯示，艾灸組對CAG患者血清PG Ⅰ/PG Ⅱ、G-17改善情況優于西藥組（MD=0.74，95%CI為0.42～1.07，P<0.000 01，SMD=0.56，95%CI為0.24～0.88，P=0.000 6）。見圖9。

2.4.5 胃鏡結果比較 2項研究報告了胃鏡療效，經異質性檢驗，各研究間異質性較大（P=0.15，I2=53%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，艾灸治療CAG患者的胃鏡有效率與西藥組差異無統計學意義（RR=11.08，95%CI為0.83～1.41，P=0.055）。3項研究報告了胃鏡下的胃黏膜改善情況評分，經異質性檢驗，各研究間異質性較大（P=0.02，I2=74%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，艾灸組對CAG患者胃黏膜改善情況與西藥組差異無統計學意義（SMD=-0.07，95%CI為-0.56～0.41，P=0.77）。

2.4.6 病理結果比較 2項研究報告了病理評分，從胃黏膜萎縮、腸化生及異型增生3個角度評估治療后CAG患者的病理評分改善情況。結果顯示，觀察組與對照組在改善胃黏膜萎縮、腸化生及異型增生方面差異無統計學意義（SMD=-0.62，95%CI為-1.30～0.06，P=0.07;SMD=-0.48，95%CI為-1.07～0.11，P=0.11;SMD=-0.13，95%CI為-0.46～0.19，P=0.42）。

2.4.7 安全性評價 納入的13項研究中，3項研究報告了臨床不良反應發生情況[9，17，20]，其中艾灸組出現5例灸后水泡、2例輕度便秘;西藥組報告了1例惡心、1例輕度便秘，予以處理后癥狀好轉。其余10項研究未提及不良反應。

3 討論

CAG是以胃黏膜上皮固有腺體減少，伴或不伴腸化生和（或）假幽門腺化生為病理特點的消化內科常見疾病[1]。在中醫學中，雖無CAG這一概念，但可根據其癥狀將其歸為“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“虛勞”等范疇。外感寒邪，飲食不節，情志不暢，脾胃虛弱等原因均可導致胃部氣機阻滯、陰陽失調，進而出現胃脘寒熱虛實錯雜之證。艾灸作為中醫外治法中的組成部分，在治療CAG中發揮重要作用。

本研究共納入了13個RCT，Meta分析結果顯示，與單純西藥治療比較，單純艾灸或艾灸結合西藥治療CAG均可提升其臨床有效率。進一步的亞組分析結果提示單純艾灸治療或艾灸聯合西藥治療的臨床有效率均優于單純西藥治療。CAG的常見臨床癥狀包含胃脘部脹滿、灼痛、痞悶、食欲不振、噯氣反酸等。Meta分析結果顯示，艾灸治療不僅可以從總體改善患者臨床癥狀評分，并且可有效改善患者胃脘灼痛、胃脘脹滿、胃脘痞悶情況。CAG因慢性、反復的發病特點，持續影響患者的生命質量。本研究發現艾灸在改善患者生命質量方面顯著優于對照組。

由于胃蛋白酶原及胃泌素-17分泌水平反映了胃黏膜病變狀態，故可用來輔助判斷癌前病變[27]。胃蛋白酶原分為PG Ⅰ、PG Ⅱ 2種常見亞型[28]。胃底腺頸黏液細胞、主細胞分泌PG Ⅰ，而PG Ⅱ由除胃底腺、胃賁門腺、胃幽門腺及十二指腸的Brunner腺細胞分泌[29]。胃體黏膜萎縮時，主細胞和腺細胞數量減少，血清PG Ⅰ水平下降[30]。在CAG及胃癌患者中發現，與健康受試者比較，患者血清中PG Ⅰ及PG Ⅰ/PG Ⅱ濃度均顯著降低[31]。張迪等[21]研究發現，與治療前比較，艾灸和西藥均可顯著提升CAG患者血清PG Ⅰ水平、降低PG Ⅱ水平，且以艾灸組更為顯著（P<0.05）。G-17幾乎完全由胃竇胃泌素細胞分泌，可調節胃酸分泌及胃黏膜的生長，其異常表達反映了胃黏膜疾病的進展和嚴重程度[32]。本研究結果提示，艾灸組對CAG患者血清PG Ⅰ/PG Ⅱ、G-17改善情況優于西藥組，提示艾灸可能在平衡胃黏膜萎縮相關蛋白PG Ⅰ、PG Ⅱ、G-17的異常分泌方面更具有優勢。

CAG在病變基礎上伴發腸上皮化生及上皮內瘤變是胃炎向胃癌轉變的關鍵環節[33]。國內一項多中心慢性胃炎調查研究顯示，在納入的8 892例胃炎患者病理檢查中，胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生較為多見，分別占25.8%、23.6%和7.3%[6]。故通過監測胃黏膜病理變化關注CAG病變過程、阻斷炎轉癌進程是其治療重點。曹雯等[17]研究發現，西藥或艾灸聯合西藥治療CAG患者均可改善其胃黏膜組織形態學胃鏡下評分及病理評分，改善胃黏膜萎縮及腸化生程度[16]。本Meta分析結果顯示，艾灸治療CAG的胃鏡療效、胃鏡下觀察、病理觀察與西藥組差異無統計學意義。雖然與西藥相比，本研究中尚未體現出艾灸改善胃黏膜病變的顯著優勢，但艾灸治療可在改善胃黏膜病變的病理基礎上，進一步提升及優化臨床治療療效、調節胃泌素及胃蛋白酶原的分泌，且患者體驗較為舒適及安全，是一個具有前景的臨床治療方法。

通過動物實驗發現艾灸治療CAG的機制可能與改善胃黏膜形態、炎癥、細胞凋亡水平、抑制相關通路表達等有關。Zhang等[22]研究發現艾灸大鼠中脘穴可以改善大鼠胃黏膜組織形態，顯著改善血清中胃黏膜萎縮指標PG Ⅰ、PG Ⅱ表達水平。周巍等[23]采用溫和灸干預CAG大鼠中脘穴、足三里穴，發現艾灸可以顯著降低大鼠胃黏膜細胞凋亡指數、抑制核因子κB、Bcl-2基因表達，平衡CAG大鼠胃黏膜的過渡凋亡。艾灸可以通過上調CAG模型大鼠PI3KCA mRNA表達、抑制PIP2蛋白表達及AKT磷酸化，提示艾灸可以通過調節PI3K/AKT通路延緩CAG向胃癌轉變[34]。

以往的文獻研究關于中醫治療CAG的Meta分析主要關注針刺或中藥治療[35-36]。因此本研究首次進行了艾灸與西藥治療CAG療效比較的系統評價與Meta分析，關注艾灸療法與西藥療法的臨床治療異同性。但同時本研究也存在一定局限性：1）本研究納入文獻總體質量不高，存在一定偏倚風險，對本Meta分析的結果也造成不確定性，且納入文獻的樣本量較小，多數研究的樣本量為30～50例;2）大多數文獻對隨機方法及分配隱藏的描述較為簡單或未明確說明，對文獻質量的評價及偏倚分析造成影響，影響結果可信度;3）由于灸法操作的特殊性，在臨床治療時盲法涉及較為困難，這可能是納入的研究未提及盲法設計的原因之一;4）為了保證患者的依從性及臨床有效性，多數研究采用針刺結合艾灸、艾灸結合藥物的復合療法，在一定程度上增加了本研究分析的異質性，限制了對不同種類灸法的有效性探究。

綜上所述，艾灸治療可以改善CAG患者臨床癥狀、生命質量，臨床療效、胃鏡療效、病理療效均優于單純西藥治療，且安全性較高，是較為有效的CAG臨床治療方法，為艾灸治療CAG提供了一定證據支持，須進一步優化臨床試驗設計方案，借助多中心、大樣本的隨機對照試驗驗證艾灸治療CAG的有效性。

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（2022-01-06收稿 本文編輯：吳珊）