內鏡輔助下早期腸內營養對重癥高血壓腦出血患者免疫功能和炎癥反應的影響*

朱琳， 潘強， 鮑冠君， 劉亮， 張帥

山東第一醫科大學附屬人民醫院(濟南市人民醫院) 1急診病房， 2神經外科、濟南市神經腫瘤分子生物學重點實驗室， 4ICU(山東濟南 271199)； 3衢州職業技術學院醫學院(浙江衢州 324000)

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage)是目前臨床最常見的急危重癥之一，是致死率及致殘率最高的腦血管病類型[1]。腦出血后身體機能處于應激、高消耗狀態，從而影響患者機能，這給醫護治療帶來了極大挑戰，嚴重影響了患者預后。早期給予營養支持可以提高患者免疫力，減少并發癥，有效改善預后。腸內營養目前主要有鼻胃管、鼻腸管、經皮胃造瘺、經皮空腸造瘺幾種，臨床常采用鼻胃管、鼻腸管，近年來經皮胃造瘺漸有報道[2]，胃空腸造瘺臨床少用，胃鏡輔助下放置鼻腸管鮮見報道，具體哪種腸外營養應為該類患者首選，目前鮮見報道。本研究試圖回顧性分析我院2018年3月至2019年7月高血壓腦出血患者病例資料，從營養、炎癥反應、免疫功能、并發癥和預后影響等方面探討高血壓腦出血重癥患者最佳腸內營養方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2019年7月在我院神經外科及ICU收治的60例重癥高血壓腦出血患者為研究對象。

納入標準：(1)影像學檢查、病史確診高血壓腦出血；(2)患者生命體征較穩定；(3)格拉斯哥評分(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分；(4)能夠耐受手術、麻醉、內鏡操作等；(5)胃腸道功能存在。

排除標準：(1)胃腸道功能喪失；(2)不能耐受手術、麻醉，瀕死患者；(3)有嚴重合并癥者。

采用前瞻對照研究，按隨機數字表法分為胃管組和腸管組，每組30例。兩組患者在年齡、體質指數(BMI)、手術、氣管切開等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

本研究經我院倫理委員會審批(批準號：YYLX2018022)，家屬均知情同意并簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 腸內營養管置入 患者入院24 h即行營養支持，胃管組采用復爾凱鼻胃管(中國，紐迪希亞制藥有限公司)，遵說明書步驟由統一培訓專業護士置管管理。腸管組予胃鏡輔助下置鼻空腸管，操作前先給予患者丙泊酚注射液(1 mg/kg)緩慢靜脈推注，患者取左側臥位，置入胃鏡(日本，OLYMPLUS CV170)，將液囊空腸管(中國，浙江迅康醫療器械有限公司)拔出導絲可視下用內鏡鉗輔助放入十二指腸降部(圖1)，水囊注入10 mL生理鹽水，靠胃腸蠕動進入空腸部位，管道護理遵說明書執行。

注：A:內鏡鉗輔助鼻腸管前段放入十二指腸降部；B:固定空腸營養管，退鉗

1.2.2 營養液喂養方法 所有患者采用我院營養科配置“全營療養素(主要成分為水解乳清蛋白、絡蛋白磷酸肽等短肽及各種維生素，規格1.0 kcal/mL)”喂養，按照20～30 kcal/(kg·d)標準輸入，遵循“先少后多，先慢后快”原則。應用營養泵，加熱器加溫后泵入，初始速度20～40 mL/h，根據患者耐受情況加量，第3天后輸注速度維持在80 mL/h(1 500 kcal/d)。注意管道護理，防止堵管。

1.2.3 檢測指標及預后評價方法 兩組患者分別于喂養后1、14 d測量健側三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)、BMI、生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分[3]；抽取治療后1、14 d早晨患者空腹靜脈血備檢：日立7600型全自動生化分析儀檢測血紅蛋白(Hb)、前蛋白、白蛋白(Alb)、氮平衡(Nb)等；采用流式細胞儀檢測T細胞亞群(CD4+、CD8+、TLC)[4]；應用Image 800免疫透射比濁法檢測免疫球蛋白IgA、IgM、IgG含量；采用酶聯吸附測定法(ELISA)，按試劑盒說明測定血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；統計患者并發癥發生率(消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、便秘、鼻出血。所有患者隨訪3個月，預后采用GOS評分。GOS評分：1分，死亡；2分，植物狀態；3分，重殘；4分，中殘；5分，良好。

2 結果

2.1 營養指標 兩組患者給予腸內營養后各項營養指標[健側三角肌皮褶厚、BMI、Hb、Alb、免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)、T細胞亞群(CD4+、CD8+及總數)]以及APACHE Ⅱ評分均有改善(P<0.05)；喂養后腸管組營養、免疫、炎性等各項指標均優于胃管組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者營養指標變化情況

2.2 并發癥發生率 兩組患者治療前均無并發癥，且無一例因并發癥導致不能耐受、死亡而退出試驗。治療后14 d內發生情況統計顯示：在消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎、便秘等指標腸管組均優于胃管組(P<0.05)。鼻出血、腹瀉方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況比較 例(%)

2.3 預后 所有入組患者3個月內無死亡病例，但重殘、植物狀態生存患者數居多，中殘、良好患者鼻腸管組明顯優于胃管組(2=5.238，P=0.039)。見表4。

表4 兩組患者3個月后回訪情況比較 例(%)

3 討論

重癥高血壓腦出血患者常伴有吞咽困難，胃腸道功能紊亂，影響營養攝入。腦出血后機體處于應激、高消耗狀態，蛋白質分解加速，且合成受阻。胃腸道黏膜屏障破壞，影響營養吸收，容易引起患者內分泌失衡，電解質紊亂，增加患者營養不良風險，而營養不良易造成感染、免疫功能低下及全身耗竭，增加致殘、致死率，嚴重影響患者預后。國內外研究證實營養不良是腦出血患者預后不佳的獨立因素[5]。目前越來越多研究指出腸內營養較腸外營養，更有利于減少患者并發癥，提高患者預后[6-7]。

目前臨床主要的腸內營養途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等[8-10]。鼻胃管操作簡單，普遍應用，但由于鼻胃管管腔較粗，且破壞賁門正常功能，容易發生胃食管反流從而導致誤吸。傳統鼻腸管置入后不能立刻使用，需排除在胃內打折情況，可能需要反復X線照射確定腸管是否到位，且非鎮靜下經鼻放管可能引起患者咳嗽、嘔吐，有可能導致誤吸，加重肺部炎癥可能[7]；胃造瘺、空腸造瘺，包括近年報道的胃鏡下經皮造瘺術[11-12]，可以較多進食，且不易堵管，甚至可以半流質[2]，該操作為有創操作范疇，往往增加患者痛苦，對于患者家屬來說，也加重患者家屬心理、經濟負擔。胃腸造瘺瘺口尚有感染這一特有并發癥，增加喂養、護理難度[13]。具體哪一種腸內營養方式更適合于該類患者仍是目前爭論焦點[14]。

本研究首次將消化內鏡輔助下放置腸管這種腸內營養方式納入研究，該研究采用胃鏡輔助置管，操作前給予丙泊酚鎮靜，大大降低置管過程中患者咳嗽、嘔吐發生率，降低誤吸風險。借助內鏡將鼻腸管直接放置于十二指腸降部，靠水囊重力及胃腸蠕動，很快腸管即可到達空腸，避免了X線照射及可能腸管移位等并發癥[15]，內鏡輔助下放置腸管，直接過幽門，能有效減輕胃潴留、誤吸、嘔吐及吸入性肺炎等并發癥發生率，隔天即可進行喂養，大大提高了早期喂養可實施性，有利改善患者神經功能，抑制高血壓腦出血的全身反應及炎癥反應[16]。本研究通過對高血壓腦出血患者營養、免疫、炎癥、并發癥、預后等因素觀察、分析，結果提示：腸內營養14 d后，內鏡輔助下腸管組營養、免疫、炎癥等各項指標均優于胃管，消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎、便秘等并發癥發生率方面腸管組各項指標均優于胃管組，在腹瀉、鼻出血方面兩組差異無統計學意義；患者預后(GOS評分)腸管組優于胃管組；APACHE Ⅱ評分腸管組較胃管組有所降低。通過以上研究結果發現，胃鏡輔助下鼻腸管在營養、免疫、炎癥、并發癥發生率、預后方面均優于胃管組，且內鏡輔助腸管組能讓重癥高血壓腦出血患者早期腸內營養容易實現，能減少并發癥發生，有效改善患者預后。

綜上所述，重癥高血壓腦出血患者病情危重，營養支持是治療的關鍵[17]。通過我們研究胃鏡輔助下早期腸內營養支持可以提高患者營養指標，減少并發癥，提高患者預后。我們研究結果提示，早期胃鏡輔助下鼻空腸管喂養是該類患者首選方式。下一步需要隨機、增加樣本數，多中心研究進一步證實。

志謝：感謝胃腸外科唐思鋒副主任醫師、消化內科(內鏡中心)韓帥副主任醫師在臨床治療過程的指導。

利益相關聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：朱琳：負責實驗設計、具體實驗實施、數據處理及論文撰寫；潘強：負責實驗指導；劉亮、張帥：負責具體操作；鮑冠君：負責實驗方案的指導和論文修改。