頭頸聯合線圈和專用咬合器在磁共振檢查顳下頜關節紊亂病中的應用

王芳芳，張永亞，苗海平，張文靜，劉俊華，王照閣

1.山東菏澤市立醫院口腔科磁共振室，山東菏澤 274000；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放射科，上海 200011

顳下頜關節紊亂病 （temporomandibular disorders TMD）是由精神、社會、心理、外傷、微小創傷、牙合紊亂、免疫等多因素導致的顳下頜關節及咀嚼肌群出現功能及（或）器質性改變的一組疾病總稱，主要表現為關節區疼痛、彈響和下頜運動異常，其特點是病程長且易復發[1]。 磁共振是目前臨床常用檢查TMD 的方法。 在基層醫院頭頸聯合線圈為常用線圈， 現探討應用頭頸聯合線圈和去用咬合器對于2019 年5 月—2020 年5 月該院收治的60 例TMD 患者120 側顳下頜關節行MRI 檢查， 并分析成像效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院口腔科就診的60 例TMD 患者120 側顳下頜關節，其中男16 例，女44 例；年齡13~60 歲，病程1 年以內；TMD 診斷標準為：顳下頜關節酸脹或疼痛、關節彈響、關節運動障礙。

1.2 方法

使用聯影3.0T 超導型MR 掃描儀和頭頸聯合線圈?；颊呷⊙雠P位，頭部矢狀面與床長軸一致，頭部固定在頭枕墊上， 眶耳平面與地面垂直。 對于顳下頜關節疾病患者， 通常在雙側關節開口和閉合的斜矢狀和斜冠狀位掃描中進行MRI 檢查。 先行閉口位，囑患者后牙咬住，橫斷面快速自旋回波T2WI 掃描（FSE,TR=3 020 ms，TE=95.06 ms，2.0 Thk/2.2 sp），顯示下頜髁突橫斷面圖像，然后確定斜矢狀位（垂直于髁突橫軸）和斜冠狀位（平行于髁突橫軸）掃描方向， 行閉口位快速自旋回波壓脂質子權重像 （PDFSE-FS）斜冠狀位掃描（FSE,TR=2 066 ms，TE=47.22 ms，2.0 Thk/2.2 sp）， 壓脂T2 權重像 （FSE,TR=2 630 ms，TE=78.60 ms，2.0 Thk/2.2 sp）斜矢狀位掃描。閉口位拍攝后，患者保持體位不動，使用專用咬合器置于上下前牙之間，使患者達到最大舒適張口位。 先定位，再行開口位斜矢狀位掃描，掃描順序和方向與閉口位掃描相同。專用咬合器自手持部到入口部，分為四級臺階，呈楔子狀，并等比例縮小。

1.3 圖像分析與診斷

所有圖像均由該院磁共振室兩名專業醫師進行閱讀， 并請上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放射科兩名專家遠程會診，共同討論后得出診斷。

圖1 拍攝體位和方法Figure 1 shooting position and method

2 結果

120 側顳下頜關節在閉口位及開口位均獲得清晰的圖像:52 側正常盤髁關系;11 側可復性關節盤前移位圖像中，發現2 側髁突骨質異常，占18%;53 側不可復性關節盤前移位圖像中，發現關節盤的形態全部發生異常改變，而且髁突骨質異常的比例占42%（22/53）, 另外發現3 側盤外移及1 側盤內移。 見表1。

表1 TMD 患者120 側關節MRI 分析Table1 MRI of 120 joints of TMD patients was analyzed

圖2 正常盤髁關系MRIFigure 2 MRI of normal disc-condyle relationship

圖3 可復性盤前移患者MRIFigure 3 MRI of patients with reversible disc advancement

圖4 不可復性盤前移患者MRI（可見形態改變）Figure 4 MRI of a patient with irreversible disc advancement (with visible morphological changes)

圖5 不可復性盤前移伴髁突骨質改變及形態改變患者MRIFigure 5 MRI of patients with irreversible disc advancement with bone and morphological changes of condyle

3 討論

可復性關節盤前移位是關節盤前移位的早期階段，如果不及時治療，可能會產生關節盤不可復性前移位，出現關節絞索、張口受限，甚至會出現關節骨質的破壞[2-5]。目前TMD 診斷通常要參考既往病史、體格檢查及影像學檢查結果[6-8]。 影像學檢查在描述顳下頜關節的解剖學變化中起關鍵作用[9-10]。 TMD 影像學檢查方法主要包括X 線平片、關節體層片、關節造影、CT、MRI 檢查。 其中MRI 檢查操作簡單，無創無輻射。 不僅顯示關節盤結構，也可以顯示關節盤、髁突與關節結節之間的關系，并且能觀察到髁突骨質的改變，具有較高的敏感性和特異性。 MRI 已成為TMD 最常用的影像學檢查手段[11]。

MRI 成像評估最常用的方案是張閉口位的斜矢狀位和斜冠狀位，此方法可確保圖像能夠捕獲關節盤、髁突、關節窩的正確空間關系， 并有助于確定關節盤旋轉及側向移位的變化。 但臨床經驗表明，因為拍攝時間較長，在拍攝期間，患者需保持穩定不變的張口位，同時影像科醫師對顳下頜關節圖像的解釋存在差異， 該研究應用專用咬合器，以提供固定的咬合位，防止拍攝時張口度改變；同時由該院兩名專業醫師進行閱片， 并與上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院放射科兩名專家共同討論，以確保診斷的準確性。

TMD 患者最常發生的是關節盤前移位， 該研究中顯示關節盤移位的同時，常會伴有關節盤形態改變。53 側不可復性盤前移均伴有不同程度的關節盤形態的改變。 如果關節盤移位及形變進一步進展， 將可能出現髁突骨質改變。該研究中，11 側可復性盤前移中2 側關節伴有髁突骨質異常，占18%，而53 側不可復性盤前移位中顯示22側關節伴髁突骨質異常，占42%，明顯高于可復性盤前移中骨質異常比例， 提示隨著關節盤移位及形變進一步進展，出現關節退行性改變風險增加。

綜上所述， 應用頭頸聯合線圈和專用咬合器拍攝的顳下頜關節磁共振圖像能清楚地顯示關節盤形態、 位置及骨質異常的變化， 在顳下頜關節紊亂病的檢查和診斷方面具有重要價值，在基層醫院可行。

圖6 不同TMD 患者的冠狀位MRIFigure 6 Coronal MRI of different TMD patients