纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭對患者血氣參數和血清炎癥因子的影響

劉恒，張永峰，王莎

西安市胸科醫院神經結核科，陜西 西安 710061

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種臨床表現以氣流受限特征，病程進行性發展且不完全可逆的慢性呼吸道疾病，近年來患病率及病死率現逐年升高，給患者個人、家庭甚至社會均帶來沉重負擔[1]。文獻報道COPD病程較長且病情容易反復，部分患者可因過度勞累或感染等原因病情突然加重而轉換為急性加重期，在短時間內出現痰液增多、肺動脈高壓、咳嗽氣喘嚴重等癥狀體征，并引發Ⅱ型呼吸衰竭，對預后造成不利影響[2]?，F階段臨床針對慢性阻塞性肺部疾病急性加重期(acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療方法主要為有創機械通氣和應用呼吸興奮劑，雖然效果值得肯定，但不良反應明顯，導致臨床應用受到較多限制[3]。無創正壓通氣(non-invasive positive pressure veiltilation，NIPPV)通氣效果明顯，具有對患者機體損傷小的優勢，給AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療帶來新的機遇[4]。同時也有研究認為NIPPV對呼吸道分泌物清除效果較差，不利于AECOPD合并呼吸衰竭患者病情控制[5]。本研究在NIPPV基礎上加以纖維支氣管鏡肺泡灌洗，探究其對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣指標和炎癥因子的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年6 月于西安市胸科醫院接受治療的152 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中AECOPD 診斷標準；②血氣分析顯示動脈血氧分壓(alveolar air oxygen partial pressure，PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(partial pressure carbondioxide，PaCO2)＞50 mmHg；③生命體征穩定且意識清醒；④患者和家屬均知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并其他肺部疾病所致呼吸衰竭；②合并肝腎等重要器官功能不全者；③多次插管或機械通氣密封性較差；④合并休克、氣胸或急性心梗等機械通氣禁忌證者；⑤合并免疫系統疾??；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并血液系統疾病。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組76例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理會員會批準。

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數7676男42(55.26)45(59.21)女34(44.74)31(40.79)年齡(歲)65.26±6.2564.10±6.351.1350.258 COPD病程(年)12.12±3.2312.98±4.361.3820.169 APACHE-Ⅱ(分)17.58±2.1417.63±2.370.6010.549過敏9(11.84)11(14.47)勞累20(26.32)23(30.26)感染47(61.84)42(55.26)0.6900.708性別 急性加重病因0.2420.623

1.2 治療方法 兩組患者均給予祛痰、解痙及糖皮質激素等藥物治療，同時積極糾正電解質紊亂，加強營養支持，所有患者均進行低流量吸氧，且定時進行輔助吸痰和翻身，根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素，菌培養未檢出結果則給予經驗性廣譜抗生素治療。對照組患者另采用飛利浦偉康V60 無創呼吸機(上海聚慕醫療器械有限公司)進行NIPPV 治療，每次2～5 h，每日1～3 次，經鼻或面罩吸氧，氧流量為3～4 L/min，制定為S/T模式，依據患者的血氣指標、血壓水平、呼吸頻率等綜合調整相關參數，逐步調整吸氣壓為8～16 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓范圍為4～8 cmH2O，維持氧濃度范圍為28%～35%。當每日治療時間＜2 h、吸氣氣道正壓＜10 cmH2O、吸入氧濃度(FiO2)＜0.6、PaO2＞60 mmHg時則考慮撤機，以2 周為一個療程。觀察組患者的NIPPV 治療方法同對照組，NIPPV前先進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。具體操作方法：治療前30 min 霧化吸入2%利多卡因進行喉部局麻，將OIF-BP66 型纖維支氣管鏡(上海歐太醫療器械有限公司)經鼻導入氣管，然后利用負壓進行持續吸引，負壓保持為40～100 mmHg，獲得的分泌物作為細菌培養及藥敏試驗標本，然后以37℃生理鹽水10～20 mL 進行反復灌洗，直至灌洗液澄清，總操作時間不超過15 min，結束后立即進行NIPPV治療。肺泡灌洗過程中需密切關注動脈血氧飽和度，當其值＜80%時暫停灌洗操作，治療頻率為每2～3 d一次，以兩周為一個療程。

1.3 觀察指標與評價方法 ①血氣參數：經橈動脈采集兩組患者治療前、治療1 周和治療2 周時血液樣本，采用康立BG-800 血氣分析儀(山東博科生物產業有限公司)測定PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度(obxygen saturation，SaO2)水平和pH 值。②炎癥因子：分別于兩組患者治療前、治療1 周和治療2 周時常規靜脈采血處理后保存待測，采用酶聯免疫吸附法測定兩組白細胞介素6 (interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，試劑盒分別來自上海將來實業股份有限公司及上海聯碩生物科技有限公司；采用化學發光免疫分析法測定C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒來自武漢明德生物科技股份有限公司。③康復情況：兩組自出院起均隨訪1個月，記錄抗菌藥物靜脈滴注時間、機械通氣治療時間、重癥監護病房(intensive care unit，ICU)住院時間，總住院時間、呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發生率和28 d內病死率。VAP符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》[7]中相關標準：通氣治療時間＞48 h，停止通氣時間≤72 h；胸部X 線顯示具有進展性浸潤陰影；肺實變征和(或)濕性啰音，不明原因氧合指數下降＞30%；同時滿足以下至少兩項，體溫＞38℃或者＜36℃，外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L，氣管支氣管內出現膿性分泌物。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件分析數據。計量資料經Kolmogorov-Smirnov 法檢驗符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血氣參數比較 兩組患者治療1 周和2 周時的PaO2、SaO2、pH 較治療前升高，PaCO2較治療前降低，且觀察組患者治療1 周和2 周時的PaO2、SaO2、PH 明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血氣參數比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血氣參數比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療1周比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05。

組別觀察組對照組例數7676時間治療前治療1周治療2周F值P值治療前治療1周治療2周F值P值PaO2(mmHg)51.26±7.4882.85±9.08a 103.47±3.61abc 1041.1610.00152.16±6.5966.26±8.14a 98.35±3.92ab 1021.6340.001 PaCO2(mmHg)67.38±8.4545.84±5.18a 36.09±3.27abc 536.5730.00166.28±9.4251.92±6.04a 38.71±3.56ab 314.3850.001 SaO2(%)74.16±5.1291.26±4.59a 98.13±1.60abc 696.9630.00173.06±5.6583.58±4.43a 96.87±1.52ab 602.6980.001 pH 7.15±0.107.34±0.06a 7.39±0.03ab 252.1100.0017.13±0.127.28±0.05a 7.36±0.04ab 168.0220.001

2.2 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較 兩組患者治療1 周和2周時的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平較治療降低，且觀察組治療1周和2周時的血清IL-6、TNF-α、CRP 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療1周比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05。

組別觀察組對照組例數7676時間治療前治療1周治療2周F值P值治療前治療1周治療2周F值P值IL-6(pg/mL)78.23±5.2441.65±4.98a 21.02±4.25abc 2721.7350.00177.25±5.8950.41±5.26a 37.12±4.59ab 1142.0920.001 TNF-α(pg/mL)105.25±12.3562.87±8.03a 38.12±5.14abc 1079.4890.001102.48±14.0281.95±9.27a 58.45±8.58ab 310.7750.001 CRP(mg/L)45.02±6.1220.96±3.79a 7.89±2.14abc 1434.0400.00146.25±6.5834.06±4.83a 21.36±3.01ab 466.6310.001

2.3 兩組患者的圍治療期指標比較 觀察組患者的抗菌藥物靜脈滴注時間、機械通氣治療時間、ICU 住院時間、總住院時間和VP 發生率明顯短(低)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的28 d 病死率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的圍治療期指標比較[±s，例(%)]

表4 兩組患者的圍治療期指標比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數7676抗菌藥物靜脈滴注時間(d)12.02±2.3618.24±3.2113.6100.001機械通氣治療時間(d)7.12±1.258.93±1.577.8630.001 ICU住院時間(d)9.12±2.0112.14±2.488.2470.001總住院時間(d)18.23±3.2429.02±5.1815.3960.001 VAP發生率(%)2(2.63)9(11.84)4.8020.02828 d內病死率(%)1(1.32)4(5.26)1.8610.172

3 討論

COPD 患者機體處于長期缺氧狀態，易引起以心肺損害為主的全身臟器病變，并表現出咳嗽、咳痰、氣短、胸悶等癥狀，而在此基礎上因上呼吸道感染、氣道細菌數量負荷等因素誘發急性加重，導致其肺部病毒及細菌感染伴隨炎癥反應的加劇[8]。AECOPD患者因呼吸肌收縮能力下降，常合并Ⅱ型呼吸衰竭，因臨床內科治療手段有限且尚未形成統一標準，常規對癥治療效果欠佳，患者生命安全受到嚴重威脅[9]。

AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨肺功能的下降可危及生命，而呼吸衰竭的救治原則以糾正缺氧及改善二氧化碳潴留為主[10]。傳統有創機械通氣可在一定程度上改善患者通氣功能、糾正缺氧癥狀，但具有創傷大、治療后并發癥發生風險大等缺點[11]。NIPPV與纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療因具有創傷小、療效好等優勢逐漸得到危重癥科室的廣泛關注。本研究結果顯示治療2周后兩組患者PaO2、SaO2和pH均明顯上升，同時PaCO2均明顯下降，且觀察組各指標改善效果更為顯著，提示單純NIPPV治療雖可在一定程度上改善患者通氣功能，促進血氣指標回復正常，但聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效更佳。單純NIPPV 治療可通過壓力支持通氣改善通氣，可通過增加肺泡內壓、阻止小氣道閉合、提高肺泡壓、增加功能殘氣量及胸腔內壓等機制緩解肺間質水腫，糾正因肺內分流導致的低氧血癥，但AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氣道阻力高，且常伴有痰液黏稠而不易咳出的情況，因此呼吸道阻塞嚴重，NIPPV治療無法完全清除患者氣道內痰液，未能清除的痰液長時間積累可形成痰痂，進而對肺功能和血氣指標恢復造成不利影響。在NIPPV 基礎上應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗可通過內鏡對患者氣道內痰液情況進行探查，并針對性排除氣道分泌物，為NIPPV 提供良好的治療環境，故而能有效提升動脈血氣指標回復效果。

COPD發病與慢性肺部異常炎癥反應有著密切聯系，其病理機制涉及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、細胞因子等多種炎癥介質，而局部炎癥反應加重并演變為全身性炎癥反應是COPD急性加重期患者的另一重要特征性變化[12]。IL-6 是由巨噬細胞、淋巴細胞等釋放的炎癥介質，在機體免疫和抗感染中發揮重要作用，TNF-α是各類炎癥性疾病均可出現異常表達的重要炎癥因子，在病變早期出現并可激活中性粒細胞并加重炎癥反應，在COPD患者中可參與肺組織及氣道炎癥反應，同時還誘導白三烯等趨化因子釋放并引起肺水腫[13]。CRP 由肝細胞合成，對感染具有極高的敏感性，當機體處于感染狀態時其表達水平在短時間內急劇上升[14]。李小龍[15]研究中發現，AECOPD患者IL-6、TNF-α和CRP 水平明顯升高，且與患者病情程度呈正相關性。本研究中兩組患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平均異常升高，且治療后均明顯降低，且觀察組各炎癥因子水平改善效果具有明顯優勢。本研究顯示NIPPV 聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗對AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者炎癥控制具有明顯優勢，其原因為痰液引流通暢及敏感抗生素的選擇是降低全身性炎癥反應的關鍵，纖維支氣管鏡肺泡灌洗不僅可在內鏡支持下針對性處理痰液，還可通過反復沖洗達到局部凈化，有利于呼吸道內病原菌和炎癥介質清除。同時取灌洗液培養具有污染率低、陽性率高等優勢，更有利于選擇敏感抗生素以提升抗感染治療效果，并減少耐藥菌產生。

最后，本研究研究隨訪發現，觀察組抗菌藥物靜脈滴注時間、機械通氣治療時間、ICU 住院時間、總住院時間以及VAP發生率均明顯低于對照組，可見纖維支氣管鏡肺泡灌洗輔助治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者具有良好療效和安全性，有利于改善患者預后。本研究中兩組患者28 d 病死率差異無統計學意義，其原因可能為兩組患者病死率均較低，同時還可能與樣本容量和隨訪時間等因素有關。本研究也還存在不足之處，主要為患者分組過程雖然采用隨機方法，但可能并未完全排除客觀因素影響，此外本研究中肺泡灌洗治療頻率為研究者個人經驗所得，主要考慮治療后肺水腫等病變，但不同治療頻率是否對療效具有影響還有待后續進一步研究和探討。

綜上所述，對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在NIPPV 治療的基礎上聯合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效改善血氣指標，減輕炎癥反應，對促進患者康復和提升療效具有積極作用。