臂叢上干缺如致肩胛上神經走行變異1例

張松，方杰，董自強，吳堯，鄭大偉，朱輝，陳步國

徐州仁慈醫院手外科，江蘇 徐州 221004

患者，男，56 歲。因摔傷致右肩肘關節活動受限40 d 入院。?？撇轶w：右肩不能外展，可聳肩，三角肌輕度萎縮，肩外側區域皮膚感覺S1，肱二頭肌肌力2 級，右肘、腕、各指背伸功能正常，屈指屈腕肌力無異常，右上肢余部位感覺無減退。輔助檢查：右側神經超聲、MRI 臂叢神經掃描：右側臂叢C5、C6損傷。入院診斷：右側臂叢C5、C6損傷。于全身麻醉下行右側臂叢探查松解術。術中予右鎖骨上1.0 cm 處自胸鎖乳突肌內緣至斜方肌前緣做一長約6 cm 橫行切口，切開皮膚及頸闊肌顯露頸外靜脈，將肩胛舌骨肌牽向外側，斜角肌牽向內側，顯露頸橫動、靜脈，深部分離松解黏連的神經。探查見臂叢C5-8、T1自神經根至鎖骨下神經連續，C5、C6神經根合干處發生變異，無臂叢干部直接發出前后股，前股位于鎖骨上方長約2.0 cm，肩胛上神經位于后股的中間部位發出（圖1），中干前后股發出點的解剖位置正常。見上干前后股、肩胛上神經增粗、水腫與周圍組織包繞黏連，顯微鏡下仔細剝離松解包繞的瘢痕組織。術中肌電圖測定刺激右側臂叢上干前股，肱二頭肌CMAP 可引出潛伏期3.72 ms，波幅1.03mv，肱二頭肌收縮明顯，刺激上干后股，三角肌可引出潛伏期6.36 ms，波幅0.95 mv。刺激C7，肱三頭肌CMAP 潛伏期2.70 ms，波幅9.04 mv，下干至拇短展肌潛伏期14.0 ms，波幅17.5 mv。術后患者右肩外展及屈肘關節功能改善。

圖1 變異的肩胛上神經

肩胛上神經起自臂叢的上干，從后方經過肩胛切跡入岡上窩，伴行肩胛上動脈共同繞肩胛上外側緣入岡下窩。該神經支配岡上肌、岡下肌的運動及喙鎖、肩鎖韌帶、肩鎖關節、盂肱關節和肩峰下囊的感覺[1]。本例臂叢上干缺如致肩胛上神經走行變異，其特點是臂叢C5、C6神經根合干處發生變異，該處無干部直接發出前后股，前股位于鎖骨上方長約2.0 cm,肩胛上神經位于后股的中間部位發出。查閱相關文獻，Vorster[2]曾報道肩胛上神經部分變異起源于C4神經根，但此類變異尚未見報道。

肩胛上神經是臂叢上干的一個重要分支，臨床上肩關節功能障礙、疼痛的一個重要原因是肩胛上神經損傷，因此在一些臂叢神經損傷修復中需分辨肩胛上神經是否存在正常的解剖關系，誤將與周圍正常的神經混淆或將變異的神經切除。其次臨床上很多手術也需借助肩胛上神經阻滯來完成。比如它是目前肩袖修補術中應用最廣泛的區域神經阻滯[3]。

因此，無論術前神經阻滯的精準定位還是一些疾病的治療，都需掌握正常肩胛上神經的解剖關系及認知變異的神經。