青少年不同發育階段顳下頜關節盤錨固術后復發率的差異

王學宏，陳旭卓，毛 懿，沈 達，張善勇#

1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔外科，上海交通大學口腔醫學院，國際口腔醫學中心，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011；2.南京醫科大學附屬蘇州醫院口腔科，蘇州 215000

顳下頜關節盤前移位 （anteriorly disc displacement， ADD） 是 最 常 見 的 顳 下 頜 關 節（temporomandibular joint，TMJ）內錯亂之一，主要表現為張口受限以及關節區的疼痛、彈響等，20～30歲的患病率、就診率最高，但在生長發育期的青少年中也有很高的發病率［1-2］。研究發現，如果發生在生長發育期的ADD 不及時進行復位，可能會引起髁突的退行性改變甚至吸收，最終導致下頜后縮、偏斜等頜骨畸形［3-5］。

關節盤移位的治療方法有多種，包括保守治療、關節鏡手術及開放性手術。關節鏡下盤復位固定術［6-7］具有創傷小、手術操作時間短、術后恢復快等優點，但是手術操作難度較高，現階段仍未推廣普及。顳下頜關節盤錨固術最早由WOLFORD［8］提出，是一種相對容易掌握的開放性術式，因此不論ADD患者屬于哪個年齡階段，國內絕大多數TMJ 外科醫師皆采取此術式。但在近年臨床工作中，筆者團隊注意到處于生長發育期的患者，進行顳下頜關節盤錨固術后，似乎較成年人更易復發，且在二次手術時發現關節盤后區組織被原縫合錨固線撕裂。因此為進一步探討發生這一現象的原因，本研究基于磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），回顧研究經開放性關節盤錨固術治療的青少年患者，分析青少年不同發育階段顳下頜關節錨固術后復發率的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015 年1 月—2020 年1 月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔外科接受顳下頜關節盤錨固術的青少年患者。納入標準：①初診年齡≥12 歲且≤18 歲，性別不限。②經MRI 證實至少一側顳下頜關節盤不可復性前移位，由同一位手術醫師進行顳下頜關節盤錨固術，術后即刻MRI 顯示關節盤復位成功。③有術后≥6 個月的隨訪MRI 記錄。排除標準：①影像學資料不全或質量較差者，無法清晰呈現關節盤、髁突及下頜切跡等影像，不滿足MRI 評價要求者。②患有無先天性發育畸形、關節區感染、頜面部外傷、青少年風濕性或類風濕性關節炎等自身免疫性疾病，以及其他可能影響頜骨生長發育的疾病史。

1.2 MRI評價內容

所有患者手術前后的MRI 均由1.5-Tesla 成像儀（飛利浦，荷蘭）獲得。該儀器雙側有TMJ 表面線圈接收器，能夠拍攝張閉口位的髁突矢狀及冠狀圖像，以此評估關節盤位置和髁突狀態［9］。在磁共振成像儀導出的8 張圖像中，選擇能顯示髁突最大直徑的圖像（多數為第3、4 層面），采用三圓中心法［4-5，10］進行關節盤位置、長度和髁突高度定量分析。使用Adobe Photoshop CS5 進行標志點描記，MB-Ruler 測量軟件進行測量，測量精度為0.01 mm。

1.2.1 關節盤前移位距離 通過三圓中心法確立髁突頭長軸，第一圓O1 位于髁突頭頂部，與其前、后和上表面內切。第二圓O2 位于髁突最膨大處，與其前、后表面內切。連接2 圓心，作為髁突頭長軸y1，關節盤后帶后緣中點C 與長軸y1 之間的距離定義為關節盤前移的距離（圖1）。

1.2.2 關節盤長度 A 點為關節盤前緣中點，B 點為關節盤中間帶最狹窄處中心，C 點為關節盤后帶后緣中點。線段AB 的長度加上線段BC 的長度定義為關節盤長度（圖1）。

1.2.3 髁突高度 于髁突頸部最狹窄處做第三圓O3 與前后緣相切，過圓心O2、O3 的連線作直線y2，為髁突頸部的長軸。過直線y2 分別做垂線x1、x2，且x1、x2 分別外切下頜切跡和髁突頂部，直線x1、 x2 之間的距離h 定義為髁突的高度h（圖1）。

圖1 關節盤長度、關節盤移位距離和髁突高度測量方法Fig 1 Measurement methods of disc length,displacement distance and condylar height

1.2.4 關節盤位置評價 關節盤復位術后，在任一層面MRI 的張閉口斜矢狀位上，關節盤后帶位于髁突頭長軸“12 點”方向前時，為盤未復位或復發（圖2）。當關節盤后帶位于髁突頭長軸“12 點”位置及之后，關節盤位置良好（圖3）。

圖2 MRI顯示關節盤錨固術后復發示例（男性，14歲）Fig 2 MRI showed the discs had relapsed after surgery(male,14 years old)

圖3 MRI顯示關節盤錨固術后位置穩定示例（女性，16歲）Fig 3 MRI showed the discs position was stable during follow-up（female,16 years old）

1.3 統計學分析

所有MRI圖像描記和測量均由2名TMJ?？漆t師進行。若兩者誤差超過5%，則由第三位TMJ ?？漆t師對圖像進行再評估。所有數據的處理分析均采用SPSS 25.0軟件包完成。定量資料以±s表示，定性資料以n（%）表示，分析青少年不同發育階段術后復發率差異使用χ2檢驗，研究手術前后髁突高度、關節盤長度變化采用配對t檢驗，比較不同年齡組髁突生長高度及關節盤前移位差異采用獨立樣本t檢驗，進行雙側檢驗，可信區間為95%。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

根據排除和納入標準，共納入90例患者（144側關節），其中男性26 例，女性64 例；初診年齡12～18歲，平均年齡（14.2±1.2）歲；隨訪時間6～59 個月，平均（16.0±12.0）個月。

2.1 不同年齡段復發率

隨訪期間，共16 側關節出現了復發，總體復發率11.1%。以15 歲年齡為界分組，B 組患者復發率高于A 組，差異有統計學意義（表1）。2 組術后隨訪髁突高度增長變化差異有統計學意義（表2）。

表1 不同年齡段復發率Tab 1 Recurrence rates in different age groups

表2 不同年齡段髁突高度變化Tab 2 Condylar height growth of different age groups

2.2 不同年齡段術前關節盤前移位距離

B 組患者術前關節盤前移位距離大于A 組患者，差異有統計學意義（表3）。

表3 不同年齡段術前關節盤前移位距離Tab 3 Preoperative TMJ disc displacement distance in different age groups

2.3 不同年齡段手術前后關節盤長度

2 組術前平均關節盤長度比較，差異無統計學意義（表4）。2 組術后隨訪關節盤長度分別為（11.23±1.93）mm（A 組）及（11.31±3.96）mm（B 組），較術前都有所增加。

表4 不同年齡段手術前關節盤長度Tab 4 Preoperative disc length in different age groups

3 討論

開放性顳下頜關節盤錨固術主要通過將一顆特制的錨固釘置入髁突下方，再由錨固線將關節盤和置入髁突的錨固釘進行固定來恢復關節盤與髁突的正常解剖位置。該術式具有操作難度低、術后效果較為穩定等優點。但是術后錨固釘與盤后區之間的距離受到了錨固線的限制，髁突如果短時間內生長過快，可能會造成錨固線穿過的盤后區組織撕裂，關節盤位置再次發生改變。而相比于開放性顳下頜關節盤錨固術，顳下頜關節鏡下盤復位手術［9-10］將關節盤縫合固定在外耳道前壁軟骨深面，避免了髁突高度的變化對手術效果的影響。但受限于術式操作難度，國內絕大多數TMJ外科醫師對青少年ADD患者采取開放性錨固術。

髁突是下頜骨生長發育中心之一。LIU 等［11］發現皮質骨在12～14 歲開始在髁突周圍形成，此時也被稱為青春期生長突增期；WORFOLD 等［12-13］的研究表明，女性下頜骨的生長高峰期在12.5 歲，男性在14.5 歲。因此本研究以15 歲年齡為界，將所納入的患者分為A 組和B 組。所有患者術后1 周MRI都顯示為復位良好。在隨訪階段，A 組患者（>15 歲）復發率為3.6% （2/56），B 組患者（≤15 歲） 復發率為14.8%（13/88）；A 組患者復發率與先前研究［14］相當，但年齡較小的患者（B 組）表現出較高的復發率。B 組術后隨訪髁突高度增加大于A 組（P=0.036），而導致差異的原因可能是B 組術后經歷了快速生長發育期，髁突短時間內快速生長，導致關節盤后區撕裂。這也進一步證實了我們之前的推測。因此對于處于快速生長發育期前的患者，統一采用開放性錨固術是否合適，是否應該通過年齡來細化術式的選擇，仍需更深入的研究。

本文探討其他可能影響關節盤復位手術療效的因素，發現2 組之間術前關節盤長度差異沒有統計學意義，但關節盤前移位距離存在差別，B 組患者前移位的嚴重程度大于A 組，這也可能是B 組復發率較高的因素之一。2 組術后隨訪關節盤長度較術前都有所增加，表明手術復位的同時，術前移位折疊的關節盤可以恢復原有的長度。2 組隨訪期間髁突高度都較術前有所增加，提示青少年患者經過盤復位手術后，髁突可有不同程度的新骨形成。這與之前的研究結果相似［14-16］，表明在合適的適應證下，顳下頜關節盤錨固術是治療顳下頜關節內錯亂的有效手段之一。

本研究首次提出，不同年齡階段的青少年患者進行顳下頜關節盤錨固術可能存在療效差異，希望給予臨床醫師以啟發。對于顳下頜關節盤移位的青少年患者，應選用何種手術方式來避免髁突生長對手術療效的影響？是否應該待患者生長發育期過后再進行手術？這些都是將來研究需要探討的問題。本研究尚存在一些不足之處：首先，本研究為回顧性研究，時間跨度較大，分布不均勻；其次，本研究通過MRI 判斷術后效果，未與臨床癥狀相結合。今后需進行進一步的研究。