腹腔鏡輔助腸道腫瘤根治術患者應用舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨肌松的效果

李德強 尹立軍 陳學軍 天津市寶坻區人民醫院 天津醫科大學寶坻臨床學院麻醉科 301800

腹腔鏡輔助腸道腫瘤根治術需建立CO2氣腹，然而氣腹容易引起一些不良反應。目前主張術中使用強肌松聯合小CO2氣腹壓，從而降低并發癥[1]。傳統上會以乙酰膽堿酯酶抑制劑(Acetylcholinesterase inhibitor，AChEI，如新斯的明、吡啶斯的明)逆轉肌肉松弛劑的藥效，借以穩定患者的生命征象。但AChEI的逆轉時效慢、療效具天花板效應、需并用抗膽堿藥物來降低不良反應發生率等問題，常被人詬病[2]。舒更葡糖鈉(Sugammadex)克服了前述AChEI的問題，成為麻醉用藥中新的肌松拮抗藥物[3]。此藥最早于2008年歐盟核準上市，但國內相關的臨床研究少見。鑒于此，本文觀察了舒更葡糖鈉的臨床效果，旨在為其臨床使用提供依據，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年10月行腹腔鏡下腸道腫瘤根治術的患者60例。排除標準：(1)不能耐受手術；(2)妊娠或哺乳婦女；(3)神經肌肉疾??；(4)近期使用影響神經肌肉傳導功能的藥物或者含有孕激素/雌激素的口服避孕藥。根據使用藥物不同分為S組和N組，共收集病例 60 例，剔除3例。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 在局麻下常規鎖骨下靜脈穿刺置管。監測各項生命體征。首先靜脈推注鹽酸戊乙奎醚、咪達唑侖。按照丙泊酚3μg/ml，瑞芬太尼2ng/ml泵入。密切觀察肌松。滴注羅庫溴銨、瑞芬太尼后氣管插管，調整呼吸機參數，雙側腹橫肌平面阻滯。術中嚴密監測生命體征，調整羅庫溴銨、丙泊酚劑量。當肌松監測T2出現時，S組給予舒更葡糖鈉2mg/kg，不使用拮抗藥，觀察肌松自主恢復情況。N組使用新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.02mg/kg拮抗肌松。

1.3 觀察指標 記錄患者基礎平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，注射肌松拮抗藥前1min、后1min及5min MAP、HR，羅庫溴銨泵注時間，肌松恢復時間。

2 結果

2.1 兩組患者羅庫溴銨泵注時間及肌松恢復時間比較 兩組患者羅庫溴銨泵注時間無顯著差異(P>0.05)，S組肌松恢復時間短于N組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者平均動脈壓比較 兩組患者基礎MAP和給肌松拮抗藥前1min的MAP對比，差異無統計學意義(P>0.05)，N 組給肌松拮抗藥后1min、5min的MAP高于S 組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者羅庫溴銨泵注時間及肌松恢復時間比較

表3 兩組患者不同時間點的平均動脈壓比較

2.3 兩組患者HR比較 兩組患者基礎HR和給肌松拮抗藥前1min的HR對比，差異無統計學意義(P>0.05)，N組給肌松拮抗藥后1min、5min的HR高于S組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點的HR比較次/min)

3 討論

舒更葡糖鈉分子結構為修飾過的γ-環糊精，中心呈親脂性、周圍呈親水性，故可包覆類固醇肌肉松弛劑(steroidal NMBA)，形成穩定的1∶1不活化復合物，其結合能力強弱依序為羅庫溴銨、維庫溴銨、潘庫溴銨[4]。舒更葡糖鈉先與血液中游離的NMBA結合，使之無活性，并造成血液與神經肌肉接頭(Neuromuscular junction，NMJ)的濃度差，促使NMBA自NMJ解離而進入血液，導致NMBA無法與NMJ處的乙酰膽堿受主結合，恢復肌肉收縮功能[5-6]。

關于新斯的明與舒更葡糖鈉逆轉NMBA的療效與安全性比較，可從Keating GM等[7]于2017年發表的一篇系統性回顧與薈萃分析文獻一探究竟。該文獻含4 206例經非去極性steroidal NMBA松弛肌肉的常規手術患者，發現針對羅庫溴銨引起的中度或重度肌肉松弛，舒更葡糖鈉的逆轉時效較新斯的明快，如心律過緩、術后惡心嘔吐、術后肌肉麻痹殘留癥狀等不良反應發生率則較低，但兩者嚴重不良反應發生率相當，均<1%且無統計學差異。本文中，S組T2出現到TOF比值恢復到0.9的時間為(1.85±0.55)min，N組為(16.54±4.76)min，提示舒更葡糖鈉逆轉羅庫溴銨肌松作用的速度明顯比新斯的明快，與已報道的研究結論一致[8-9]。上述差異與藥理作用機制有關。新斯的明是乙酰膽堿酯抑制劑，逆轉NMBA的機轉是在神經肌肉接合處抑制乙酰膽堿分解，增加其濃度，與NMBA競爭乙酰膽堿受主的結合，重啟神經與肌肉的信息傳導，恢復肌肉收縮能力[10-11]。臨床使用時機以患者體內NMBA代謝過半、濃度值很低時，療效較明顯。因此，相對于舒更葡糖鈉是直接補抓NMBA，新斯的明是間接與NMBA競爭乙酰膽堿受主，故其缺點是逆轉效果確定性較差、費時較久[12]。本文結果發現，N組患者用藥后的HR和MAP均升高，提示應用新斯的明時須同時應用抗膽堿藥。環糊精是水溶性的糖分子，無生物學活性，不與血漿蛋白結合，安全性好[13]。體內外實驗證明，舒更葡糖鈉不影響心血管系統及膽堿能傳遞，因此不會出現新斯的明藥物的副作用[14-15]。

綜上所述，舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨肌松的藥理機制特性造就它在臨床使用端的優勢，如時效快、無膽堿副作用、無須并用阿托品等抗膽堿藥物、可用于需深度肌肉松弛患者，是腹腔鏡輔助腸道腫瘤根治術中的理想麻醉用藥。但舒更葡糖鈉使用適應證及注意事項有待進一步研究、探索。