單孔胸腔鏡聯合不同材料內固定手術治療多發肋骨骨折的效果及對術后并發癥的影響

王偉，張景洲，孫緒軍

(封丘縣人民醫院 胸外科，河南 新鄉 453300)

胸部創傷多由直接或間接暴力作用于胸部所致，最易引起肋骨骨折，以多發性骨折最為嚴重，患者多表現為咳嗽無力、胸部疼痛等。且由于骨折斷端對于胸腔內血管、肺、肌肉、胸膜等的損傷，常伴隨出血、氣胸等合并癥，危及生命，臨床對此主要推薦手術治療。傳統手術多采用切開內固定進行治療，需要剖胸切開暴露骨折區域，手術創傷較大，同時由于胸部包含較多重要組織和器官，較大的手術創傷對患者預后恢復以及并發癥的發生都造成了較大影響。近年來，由于胸腔鏡技術的成熟與應用，胸腔鏡輔助下的內固定微創手術已成為臨床治療多發性肋骨骨折的理想治療方法。但對骨折內固定的器材類別較多，臨床對于不同材料的內固定手術的效果尚存爭議，本研究選取近幾年使用較多的三種材料內固定術進行回顧性分析，比較他們的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取封丘縣人民醫院于2019年1月至2021年1月收治的114例多發肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。根據內固定材料的不同將病例分為三組，髓內對照組患者共43例采用可吸收髓內釘，髓外對照組患者共31例采用純鈦爪型接骨板，鎳鈦記憶合金組患者共40例采用鎳鈦記憶合金環抱器。鎳鈦記憶合金組男26例，女14例，年齡24～68歲，平均(45.28±10.16)歲，骨折原因：交通事故24例，高處跌落13例，其他3例。髓內對照組年齡男24例，女19例，年齡23～70歲，平均(47.33±9.42)歲，骨折原因：交通事故27例，高處跌落11例，其他5例。髓外對照組年齡男18例，女13例，年齡23～64歲，平均(48.54±8.61)歲，骨折原因：交通事故19例，高處跌落9例，其他2例。三組患者臨床一般資料差異無統計學意義(＞0.05)。本研究已通過倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經過臨床影像學檢查確診為多發性肋骨骨折；②合并連枷胸、氣血胸等癥狀；③臨床資料完整。

排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙；②合并控制不佳的慢性疾??；③凝血功能異常；④骨折時間較長，患處粘連較嚴重。

1.3 治療方法

三組患者入院后均接受鎮痛、抗炎、止血、吸氧等基礎對癥治療。待患者生命體征穩定后均進行手術治療，術前利用CT掃描和三維重建成像技術對骨折進行定位并設立手術切口標志，所有手術均在單孔腹腔鏡的輔助下進行。

髓外對照組患者采用純鈦爪型接骨板內固定治療?；颊呷⊙雠P位或者側臥位，行雙腔氣管插管麻醉并建立單肺通氣模式。根據術前定位于肋間隙取2 cm左右的切口作為觀察孔，胸腔鏡置入后行常規胸腔檢查，觀察胸腔內損傷情況以及對骨折區域和骨折移位情況的確定。隨后根據具體情況取合適數量的手術小切口，進行胸腔損傷的修復以及清理，然后小心分離神經和血管顯露骨折端，采用布巾鉗進行骨折的解剖復位，隨后根據患者肋骨形態選用合適型號的純鈦爪型肋骨接骨板貼合復位處的兩端肋骨，隨后將接骨板的四對爪嵌入肋間肌肉中進行內固定。接著在胸腔鏡下進行常規胸腔探查，明確復位后的骨折固定情況，檢查肺臟以及胸壁是否異常，最后胸腔留置引流管并縫合傷口。

髓內對照組患者采用可吸收釘髓內固定治療?；颊卟扇⊙雠P位或側臥位，雙腔氣管麻醉并建立肺通氣。根據術前定位于肋間隙做觀察孔并置入胸腔鏡探查，隨后根據探查情況取合適切口進行骨折區域的顯露，并及時修復和清理胸腔損傷。剖離骨折斷端附近骨膜并進行擴髓，隨后選擇合適型號的可吸收釘置入并進行解剖復位。隨后在再次行胸腔鏡常規探查，觀察復位固定、胸腔情況，根據具體情況可以采用可吸收線對骨折復位固定情況進行修復穩固。無誤后留置閉式胸腔引流管，止血縫合傷口。

鎳鈦記憶合金組患者采用鎳鈦合金環抱器治療，患者根據患側位置取合適的側臥位，麻醉方式和觀察孔同對照組。首先于胸腔鏡下行常規探查，及時對胸腔損傷進行修復清理并確定骨折部位，隨后根據胸腔鏡的定位情況取6 cm左右的斜或縱形切口，進行骨折端的顯露，顯露過程應避免對附近神經、血管造成損傷。充分顯露后剝離骨折處部分骨膜后進行解剖復位，選用合適型號的鎳鈦合金環抱器于0℃的無菌生理鹽水中將雙側臂伸展開。隨后將其固定于解剖復位后的骨折兩端，采用40～50℃的生理鹽水對其進行沖洗，鎳鈦記憶合金緩慢合攏雙側臂對骨折部位進行固定。隨后在再次行胸腔鏡常規探查，觀察復位固定、胸腔情況，無誤后留置閉式胸腔引流管，止血縫合傷口。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準

出院前進行胸部CT復查，優：臨床癥狀消失，且CT顯示胸廓形態正常、骨折對位良好。良：臨床癥狀消失，但CT顯示胸廓形態和骨折對位一般，出現輕微偏移?？桑捍嬖谳p微臨床癥狀，且CT顯示胸廓形態和骨折對位較差，出現輕微偏移但不超過3 mm；差：臨床癥狀沒有明顯改善，且CT顯示胸廓形態和骨折對位較差，偏移超過3 mm。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

1.4.2 手術和術后恢復相關指標

①比較三組患者手術時間、手術出血量、術后引流量和住院時間。②分別手術前和術后第7 d采用肺活量測試儀檢測三組患者的肺活量，并根據公式肺活量體重指數=肺活量(mL)/體重(kg)計算肺活量體重指數。③于術后采用視覺模擬評分法評估三組患者的疼痛程度，并記錄疼痛持續時間。④記錄三組患者術后下床活動時間，定期復診記錄骨折愈合時間。⑤記錄三組患者術后并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 三組患者的臨床療效比較

三組患者治療的優良率相比較，差異無統計學意義(＞0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.2 三組患者的手術相關指標的比較

三組患者手術時間、手術出血量、住院時間和術后引流量相比較，差異無統計學意義(＞0.05)，見表2。

表2 三組患者手術相關指標比較(± s)

2.3 三組患者肺活量指標比較

手術前，三組患者的肺活量體重指數相比較，差異無統計學意義(＞0.05)。手術后，三組患者肺活量體重指數明顯升高，且髓外組患者均低于髓內阻和鎳鈦記憶合金組，差異具有統計學意義(＜0.05)，見表3。

表3 三組患者肺活量指標比較(± s)

2.4 三組患者術后疼痛和恢復情況的比較

髓外組患者術后VAS評分最高，髓內阻患者術后VAS最低，差異具有統計學意義(＜0.05)。髓外組患者疼痛持續時間高于髓內阻和鎳鈦記憶合金組，骨折愈合時間均短于髓內組和鎳鈦記憶合金組，差異具有統計學意義(＜0.05)。髓內組下床活動時間均短于髓外組和鎳鈦記憶合金組，差異具有統計學意義(＜0.05)，見表4。

表4 三組患者術后疼痛和恢復情況(± s)

2.5 三組患者術后并發癥發生情況的比較

三組患者術后并發癥發生率相比較，差異無統計學意義(＞0.05)，見表5。

表5 三組患者術后并發癥發生情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著汽車、電動車等交通工具的普及，車禍導致的胸部創傷的發生率逐年升高。其中又以多發性肋骨骨折最為嚴重，傳統開胸手術治療雖然效果確切，但創傷過大，對術后恢復以及并發癥的發生帶來極大影響，盡量作為最后的治療手段。胸腔鏡作為一種集診斷與治療為一體的微創技術，隨著器械的發展和成熟，如今也已在胸部創傷領域得到廣泛應用。

研究表明，胸腔鏡輔助下的內固定術對多發性肋骨骨折具有較好的臨床療效，對比傳統內固定，在術后疼痛和恢復上具有明顯的優勢。目前基于微創觀念的內固定材料較多，本研究比較了純鈦爪型接骨板、鎳鈦合金環抱器和可吸收髓內釘的臨床效果，結果發現三者臨床優良率和手術相關指標無明顯差異，但在肺活量體重指數、VAS評分、疼痛持續時間、下床活動時間和骨折愈合時間上具有明顯差異，與相關研究結果類似。髓外組肺活量體重指數均低于髓內組和鎳鈦記憶合金組，這提示純鈦爪型接骨板對不利于肺功能的恢復，可能與爪型接骨板的順應性較低有關，爪型接骨板應用較多會降低肺順應性，肺擴張性受到影響，肺活量降低。髓外組VAS評分最高，且疼痛持續時間最長，可能與爪型接骨板的固定方式有關，采用板鉗卡壓固定，固定程度緊，容易對血管和神經產生壓力，引起術后疼痛。在骨折修復中，完整的骨膜套對骨折迅速愈合尤為重要。髓外組骨折愈合時間最快， 可能與其對骨膜的保留程度最高有關，術中無須剝離骨膜，極大程度上保留了骨膜等血運組織的完整，促進骨折愈合?？晌账鑳柔敺纸膺^程中可以促進骨折的愈合，但其術中的擴髓和對骨膜的剝離均對骨折愈合造成了影響。鎳鈦記憶環抱器彈性模量較低，對骨骼的應力較小，有利于骨折的愈合，但術中骨膜的剝離對骨折愈合也造成了一定影響。髓內組患者下床活動時間最短，分析其原因，可吸收髓內釘主要成分左旋聚乳酸，降解后可被機體利用，再加上可吸收髓內肋骨釘的初始強度和彈性模量均優于皮質骨，有利于促進患者術后恢復。但也有研究發現，可吸收髓內肋骨釘抗旋轉能力較差，術后易導致肋骨釘移位發生畸形愈合。本研究結果顯示，髓內組出現一例畸形愈合，行二次手術，但發生率較低，同時三組并發癥發生均無明顯差異，具有較好的安全性。

綜上所述，單孔胸腔鏡聯合純鈦爪型接骨板、可吸收髓內肋骨釘、鎳鈦記憶環抱器治療多發性肋骨骨折療效相當，并發癥較少且無明顯差異。但可吸收髓內肋骨釘在術后疼痛和下床活動方面具有優勢，純鈦爪型接骨板在骨折愈合方面具有優勢，但對患者肺活量的恢復造成影響。鎳鈦記憶環抱器與可吸收髓內肋骨釘效果相似，但在術后恢復方面不及后者。