華支睪吸蟲病傳播的相關因素及其防控策略*

黃國秀，閉應洲，武文霖，王志遠

(1．廣西醫學科學院/廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021； 2．南寧師范大學，廣西 南寧 530001)

0 引言

華支睪吸蟲(Clonorchis sinensis)是食源性寄生蟲，因其寄生于宿主的肝膽管故而又稱肝吸蟲。其廣泛分布于東亞，并在中國及鄰近國家一些地方重度流行。華支睪吸蟲病是由于人類食入含有華支睪吸蟲囊蚴的魚而被感染，感染人群主要分布于有吃生河魚片習俗的地區。據估計，全球約有3500萬人因食用生的或部分煮熟的淡水魚而感染[1,2]。隨著衛生環境的改善和人民生活水平的提高，人們期待華支睪吸蟲感染人數有大幅的下降，但近年來，華支睪吸蟲病的流行狀況仍不容樂觀。流行區相當數量的患者不治療，或治療后再次重復感染。因此華支睪吸蟲病防控仍是亟待解決的重要公共衛生問題。應實施涉及多學科的防控計劃，繼續加強分子遺傳學、診斷、治療、預防以及民眾健康教育等方面的綜合研究。由于食用生魚片是江邊老百姓祖祖輩輩流傳下來的傳統，想要改變不容易，除了醫療上的防治，還需要探索利用物聯網、大數據等新一代信息技術，研究環境治理新模式,健康管理新模式,促進人類、動物、環境共同健康，提供干凈的魚生產品，在盡可能降低疾病風險的同時，滿足老百姓的需求。

1 華支睪吸蟲病傳播的特點及相關因素研究

華支睪吸蟲的生物學與生活史研究較為成熟。在流行病學方面的研究，主要圍繞重流行區域進行感染率調查和感染總量推測。近年來發病率較高的國家有中國、韓國、越南和俄羅斯遠東地區。韓國研究了5條主要河流沿岸居民的感染率，男性總患病率為11.2%，女性為6.2%，50～59歲年齡段的患病率最高[3]。他們不觀察到不同監測點的最高和最低華支睪吸蟲病患病率分別為20.6%和4.4%，顯示出很大的差異。我國寄生蟲病第二次流行病學調查發現目前全國約有1300萬感染者，以廣東、廣西感染率居前，黑龍江、遼寧也是高流行區[4，5]。2015-2017年研究人員對中國吉林、黑龍江、上海、浙江、安徽、廣東和廣西7個流行區淡水魚華支睪吸蟲囊蚴和東方睪吸蟲囊蚴感染的感染情況進行調查[6]，魚類的感染狀況不容樂觀。湖南學者對祁陽縣的兩所中學進行了橫斷面調查，通過問卷和糞便檢查，發現學生食用生淡水魚的比例為40.5%(254/627)，華支睪吸蟲感染率為18.9%(105/557)[7]。由于華支睪吸蟲感染常常癥狀輕微，沒有明顯體征，疫區民眾對華支睪吸蟲病嚴重程度的認識不足，華支睪吸蟲病患者存在治療后又重復感染的現象。韓國與越南的研究發現，華支睪吸蟲病的感染率與男性、較低的教育水平、食用生河魚、鄰近水體、居住的地理位置(如河流沿岸)等因素有關。在流行地區靠近河流的不同距離中抽樣監測發現，感染率分別為：16.5%(小于1 km)、9.6%(1～2 km)、7.1%(2～5 km)和9.3%(大于5 km)，比全國平均感染率高4.5倍[3，8]。廣西流行區域進行一項有關對華支睪吸蟲病的認識、態度和行為以及影響華支睪吸蟲病傳播的因素的問卷調查，共有2282名當地居民參與，工作中華支睪吸蟲患病率為48.6%。男性患病率62.6%，高于女性的29.7%。30歲以上的人群患病率占比最高，為52.7%～57.6%。被調查人群中，19.0%的人知道華支睪吸蟲可能致癌，60.6%的人報告說，盡管知道感染的風險，他們仍打算繼續吃生魚。而影響他們決定繼續吃生魚的兩個主要原因是：(1)認為該疾病不嚴重(38.3%)；(2)認為抗寄生蟲藥物有效(39.6%)[9]。

2 華支睪吸蟲病臨床特征及發病機制

國內外學者在過去幾十年的研究中，華支睪吸蟲慢性感染引發臨床過程，尤其是和膽管癌之間的聯系逐漸得到了證實。華支睪吸蟲病感染后的臨床癥狀常與感染強度(數目)相關，一般癥狀輕微，腹瀉是比較常見的癥狀[10]。隨著慢性華支睪吸蟲病感染持續發展，肝內膽管持續炎癥，還引發相關肝膽異常梗阻性黃疸、腹水、肝臟腫大和肝硬化。華支睪吸蟲感染顯著增加膽囊結石的發生，臨床研究發現以碳酸鈣結石檢出率最高，膽固醇結石檢出率最低，并發現了華支睪吸蟲卵粘附在碳酸鈣上[11]。值得關注的是，華支睪吸蟲感染可誘發惡性膽管腫瘤，現已被國際癌癥研究機構列為第一類致癌物，關于華支睪吸蟲感染相關膽管癌CCA的臨床特征，研究者對367名膽管癌患者進行分類觀察，其中有CS感染95例，占25.89%。研究發現，CCA診斷年齡越小，男女比例越高，64歲以下患者的總體生存率越低。與其它病因的CCA相比，CS感染相關的CCA總體生存率相似[12]。

這些病理過程的機制部分尚不清楚，目前傾向于是由華支睪吸蟲造成的直接物理損傷，以及它們在膽管和周圍肝組織中的排泄分泌產物的化學刺激所驅動。當人被誤食含有華支睪吸蟲囊蚴的魚類后，囊蚴在十二指腸中脫囊，幼年吸蟲通過膽汁趨化性向上遷移到膽管中。一旦到了那里，蟲體蟲卵的機械刺激導致了膽道上皮細胞脫落，膽管壁及其臨近組織炎性細胞如淋巴細胞、嗜酸性粒細胞的浸潤，膽管結締組織增生。華支睪吸蟲成蟲后，源于它的總蛋白可能通過引起Th2免疫應答參與肝纖維化的發病和發展。并且還可能通過調節肝臟和LX-2細胞的細胞增殖、凋亡、自噬和炎癥而加重肝臟病理變化，肝細胞變性和壞死[13，14]。Irina V認為，在這個過程中，腸道微生物菌群、炎癥可能在其中也起到一定的作用[15]。

華支睪吸蟲感染如何導致膽管細胞的惡性轉化，是學者們一直致力于研究的方向。學者Won J在模擬體外腫瘤微環境的三維微流控培養模型中研究華支睪吸蟲排泄分泌產物介導的膽管癌細胞(HuCCT1)惡性特征[16]，氧化還原穩態的結構性破壞和生理信號通路的失調可能促進膽管細胞的惡性轉化，從而導致這些細胞獲得更具攻擊性的表型：CCA。 Maeng S在華支睪吸蟲排泄分泌產物處理的CCA細胞中，發現COX-2和5-LOX的表達升高。此外，感染血清中促炎細胞因子如TNF-α、IL-β1和IL-6的水平也存在差異性上調。這些結果表明，華支睪吸蟲感染可能破壞宿主的氧化還原穩態，創造一個有利于發展晚期肝膽疾病的破壞性環境，關于氧化應激介導的癌變[17]。這些都為臨床研究提供了病理基礎。為感染性癌癥的化療開發提供了新的途徑。

華支睪吸蟲感染后引起局部免疫反應，炎癥因子增多，膽管纖維化改變，可繼發肝實質炎癥和腎實質炎癥。華支睪吸蟲感染后感染的動物模型表明，免疫復合物腎小球腎炎是一種重要的腎臟病理學，與肝膽疾病同時發展。免疫復合物腎炎主要表現為尿中免疫球蛋白G的排泄，微蛋白尿的增加[18]。華支睪吸蟲相關腎損傷、肺損傷的報道還見于一些臨床個案[19-21]，值得進一步研究。

3 華支睪吸蟲病診治

目前華支睪吸蟲病的診斷，糞便找蟲卵診斷符合率可達到97%[22]，血清抗體檢測的酶聯免疫吸附測定(ELISA)試劑盒的敏感性為80.4%，皮內試驗敏感性為56.9%。由于血清抗體在華支睪吸蟲病治愈后仍然存在，陽性結果可持續數十年，并且僅僅暴露于抗原的非感染者也可能導致抗體形成，使用ELISA作為單一標準的調查可能會高估患病率，特別是在流行地區[23]。因此，目前已將使用寄生蟲抗原作為測試試劑的皮內試驗用于臨床。另外，DNA研究也有助于診斷該疾病，超聲、CT、MRI和組織諧波成像(THI)等影像學方法具有重要的輔助診斷價值，并可用于評估疾病進展[24,25]。

在藥物治療和控制方面，吡喹酮是強有效的治療藥物，已在臨床上廣泛應用，服用推薦劑量后其治愈率為83%，減卵率為99%[26]。但常規治療在成蟲中具有誘導抗藥性的風險，因此發現新的干預措施被認為是重要的。Kamsa-Ard S等的研究表明[27]，重復使用吡喹酮治療會增加膽管癌的風險，這個結論，與吡喹酮可降低腫瘤發生的經驗矛盾，值得進一步研究。動物實驗顯示，單劑量的甲苯咪唑對不同病程的感染大鼠顯示出和吡喹酮相似的療效[28]，并且不良反應沒有增加，這個研究令人鼓舞。

4 華支睪吸蟲病防控策略研究

華支睪吸蟲病基因組研究和疫苗的研究是當前研究熱點。華支睪吸蟲的基因組已經公布，學者們繼續通過綜合利用先進的(第二代和第三代)DNA測序和信息學方法，為中華支睪吸蟲構建高質量的參考基因組，利用染色體水平的連續性和策劃的基因模型，提供了一種資源，可以加速對華支睪吸蟲病和/或膽管癌的基礎和應用分子研究，并有助于發現針對這一重要但易被忽視的疾病新的干預措施[29]。

疫苗開發是一個有價值的新思路，近年來國內外開展華支睪吸蟲功能基因組、疫苗候選分子的基礎研究，已取得了一些重要進展[30，31]。但目前尚沒有可商業化推廣的疫苗可用于治療人或其他宿主的華支睪吸蟲病感染。隨著基因組和分子生物學方法的進步，對寄生蟲生理和致病性至關重要的各種華支睪吸蟲蛋白質已被鑒定。其中一些蛋白質被認為是開發疫苗和化療藥物的有吸引力的靶點。Ma C鑒定了CsCPL基因，該基因通過免疫定位在尾蚴、囊蚴和成蟲階段被檢測到，這表明該半胱氨酸蛋白酶可能在華支睪吸蟲的發育中起重要作用。CsCPL可作為抗華支睪吸蟲感染的潛在疫苗抗原和藥物靶點[32]。研究發現：枯草芽孢桿菌孢子可作為表達異源抗原的理想載體，并通過口服給藥誘導特異性免疫應答?？莶菅挎邨U菌孢子表面表達了中華梭狀芽孢桿菌烯醇化酶(CsENO)，重組孢子在減少蠕蟲負擔和每克糞便中的蟲卵數量方面具有明顯的保護作用，表明枯草桿菌孢子是口服治療抗原遞送的理想載體，表達CsCP的枯草芽孢桿菌孢子具有穩定性、安全性、易于儲存和促進腸道健康等優點，CsENO是另一種有希望的抗華支睪吸蟲病候選疫苗[33]。CsSerpin3的枯草桿菌孢子[34]等，也作為一種口服華支睪吸蟲病疫苗。

與此同時，在免疫學方面的研究者認為，人類易感華支睪吸蟲且容易再次感染和重復感染，而鼠和兔等動物卻可以抵御華支睪吸蟲的再次感染和超級感染[35]，值得從免疫學方向進行深入研究。

研宄表明[36]，生制淡水魚片直接食用在廣西、廣東等華支睪吸蟲病傳播中起著決定性作用。有92%的華支睪吸蟲感染可以歸因于生吃淡水魚，人群生吃淡水魚的行為差異與華支睪吸蟲病的地區分布、人群分布關系密切。因此，控制生食淡水魚的行為是控制囊蚴攝入，從而阻止華支睪吸蟲感染的關鍵。但食用生魚片是江邊老百姓的飲食傳統，目前，加強健康教育的效果欠佳，成人行為難以改變，普遍存在“感染-治療-再感染”的不良循環。為此，除了醫療上的防治，還要探索利用新型水環境消殺技術，引入物聯網、大數據等新一代信息技術，研究環境治理新模式,健康管理新模式,促進人類、動物、環境共同健康(見圖1)，提供干凈的魚生產品，已成為一個有效的防控手段，水產品研究者針對淡水魚品質不可控的問題，嘗試通過引入環境穩定可控的水質凈化和智能消毒一體的暫養系統，快速解決魚品質規范和提升等棘手問題[37]。

圖1 基于大數據的人類、動物、環境共同健康生態系統

隨著物聯網、大數據、人工智能等新一代信息技術的不斷進步，智能化的水產養殖是新發展起來的一種新的漁業養殖方式，相比于一般的傳統的人工養殖，采用了先進的物聯網技術和大量的傳感器[38-41]，可以用于農業生產環境檢測、動植物健康狀況檢測及農產品質量安全與追溯等。其中，農業物聯網技術可感知和傳輸養殖場信息，實現智能裝備的互聯；大數據與云計算技術完成信息的存儲、分析和處理，實現養殖信息的數字化，人工智能技術作為智能化養殖中最重要的一部分，通過模擬人類的思維和智能行為，學習分析物聯網和大數據提供的海量信息，對產生的問題進行分析和判斷，最終實現精準作業。智能化的水產養殖會使得水質環境因子的檢測更加精確，在提供最適宜魚類成長的水質環境的同時施加了更加精準的控制策略，且施加控制時更加方便，節約了時間、成本和精力。物聯網、大數據和人工智能三者相輔相成，深度融合，共同為加快中國完成水產養殖轉型升級階段提供技術支持[42]。同時，學者還在物聯網、全程數字化、數據采集、實時監控等方面取得了特別優秀的成果。通過數據的實現來發現問題、解決問題、評估問題和改進問題。實現從魚塘到餐桌全過程質量“可現”(見圖2)。在魚塘和魚的品質把控上，暫養系統通過生物技術和新材料技術將對魚產品進行清毒和提質處理，其處理過程和效果都通過傳感物聯技術傳輸到后臺大數據。在物流和冷鏈上，產品運輸可以全過程實時監控。在銷售終端，提供終端用戶可掃碼直接查詢產品質量和實現精準營銷。

圖2 基于智聯網的高品質水產品供銷平臺