股骨近端防旋髓內釘遠端不同鎖定方式治療不穩定型股骨轉子間骨折的療效比較

鄭景陸,楊雄健,曹浩坤

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)作為髓內中心型內固定系統，具有較強的把持力和防旋轉能力，而且其手術創傷小、操作簡單、術后患者可早期功能鍛煉，是目前臨床常用的股骨轉子間骨折內固定術式之一[1]。根據遠端鎖定螺釘與主釘位置不同，PFNA遠端有靜力化鎖定和動力化鎖定兩種方式。對于股骨轉子間骨折Evans-Jensen分型 Ⅰ、Ⅱ型的穩定骨折來說，遠端選擇靜力化或動力化鎖定均可，但對于Ⅲ～Ⅴ型不穩定型骨折是選擇動力化還是靜力化鎖定具有爭議性或隨機性很大，目前對這一問題的研究較少。本研究回顧性分析我院2011年4月～2016年3月采用PFNA治療的94例不穩定型股骨轉子間骨折患者資料，比較主釘遠端靜力化和動力化鎖定兩種方式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入94例，根據主釘遠端鎖定方式不同將患者分為靜力化鎖定組和動力化鎖定組。① 靜力化鎖定組：51例，男17例，女34例，年齡39～79(67.4±7.3)歲；致傷原因：車禍傷9例，摔傷42例；受傷部位：左側28例，右側23例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型21例，Ⅴ型17例；體重指數17.8～26.7(23.7±2.3)kg/m2；傷后至手術時間1～7(2.0±1.5)d。② 動力化鎖定組：43例，男21例，女22例，年齡33～81(69.1±8.5)歲；致傷原因：車禍傷10例，摔傷33例；受傷部位：左側24例，右側19例；Evans-Jensen分型：Ⅲ型11例，Ⅳ型13例，Ⅴ型19例；體重指數17.2～26.3(23.3±1.7)kg/m2；傷后至手術時間1～8(2.6±1.3)d。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，骨科牽引床輔助復位，患肢與軀干保持內收10°～15°縱向牽引，健側下肢屈髖、屈膝并外展，C臂機透視下見股骨轉子間骨折復位效果滿意，沿股骨大轉子頂外上方做長約4 cm縱行切口，切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離臀中肌。術者手指觸摸到大轉子頂部，往股骨近端髓腔內打入導針，透視下導針位置滿意后于股骨近端擴髓，插入合適型號的主釘并調整深度，經導向器向股骨頸內打入螺旋刀片導針，透視下確認導針位置良好并處于股骨頸中下1/3處，打入螺旋刀片，主釘尾帽均采用長尾帽靜態鎖定，最后在導向器輔助下于主釘遠端按靜力化或動力化置入鎖定螺釘。

1.3 術后治療常規預防切口感染及下肢靜脈血栓形成。制定個體化的康復鍛煉計劃，尤其注重下肢肌肉、關節的康復鍛煉，分階段實施床上鍛煉和下地鍛煉計劃。① 床上鍛煉：術后至患肢下地活動前鍛煉階段。健側下肢直腿抬高練習30次，抗阻力運動30次；患肢股四頭肌等長收縮練習30次，踝泵練習30次；以上每項鍛煉3次/d，總時間不少于60 min。鼓勵患者進行患肢髖關節及膝關節的主動屈伸鍛煉，可借助下肢被動功能康復器行被動活動，依據患者耐受情況，決定活動角度及運動速度，1次/d，每次30 min。② 下地鍛煉：術后患肢下地負重到骨折愈合階段，為主動訓練階段。在康復治療師的指導下進行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主動收縮及抗阻力鍛煉，在助行器保護下站立并逐步負重行走。

1.4 觀察指標(1)采用Baumgaertner改良標準評價骨折復位質量：① 正位X線片中股骨頸干角在120°～135°，側位X線片中股骨頸干角<20°；② 在正、側位X線片上骨折塊移位均<4 mm。①②同時滿足為復位良好，只滿足其中1個標準為復位可，2個標準都不滿足為復位差。(2)記錄骨痂形成時間、骨折愈合時間和并發癥發生情況。(3)末次隨訪時采用髖關節功能Harris評分標準評價療效。

2 結果

患者均順利完成手術并獲得12個月隨訪。

2.1 骨折復位質量及骨折愈合情況① 骨折復位質量：靜力化鎖定組良45例，可5，差1例，動力化鎖定組良39例，可3例，差1例，兩組比較差異無統計學意義(Z=0.249，P=0.883)。② 骨痂形成時間：靜力化鎖定組為2～8(4.5±1.7)周，動力化鎖定組為2～9(6.2±3.6)周，靜力化鎖定組短于動力化鎖定組(t=3.001，P=0.003)。③ 骨折愈合時間：靜力化鎖定組為9～20(13.8±2.1)周，動力化鎖定組為11～28(15.6±2.3)周，靜力化鎖定組短于動力化鎖定組(t=3.963，P=0.001)。

2.2 術后并發癥靜力化鎖定組：肺部感染1例，下肢深靜脈血栓1例，刀片切割或切出1例，髖內翻3例，骨折不愈合1例，并發癥發生率為13.7%；動力化鎖定組：肺部感染2例，刀片切割或切出1例，髖內翻6例，骨折不愈合4例，并發癥發生率為30.2%；并發癥發生率動力化鎖定組高于靜力化鎖定組，差異有統計學意義(χ2=2.447，P=0.018)。

2.3 髖關節功能評定末次隨訪時Harris評分：靜力化鎖定組為65～94(89.5±7.2)分，高于動力化鎖定組的53～90(84.7±3.4)分，差異有統計學意義(t=4.008，P=0.001)。采用髖關節功能Harris評分標準評價療效：靜力化鎖定組優26例，良11例，可9例，差5例，優良率72.5%；動力化鎖定組優21例，良6例，可5例，差11例，優良率62.8%；髖關節功能優良率靜力化鎖定組高于動力化鎖定組(χ2=5.432，P=0.032)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，80歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主釘遠端動力化鎖定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折端無移位，內固定牢固、無松動脫位；D.術后8周X線片，顯示骨折端對位對線良好，骨折線模糊，內固定無松動脫位及斷裂；E.術后16周X線片，顯示骨折已愈合，無髖內翻 圖2 患者，男，39歲，右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用PFNA主釘遠端動力化鎖定治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折對位對線尚可，小轉子分離；C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊，內固定無松動脫位；D.術后8周X線片，顯示骨折線模糊；E.術后14周X線片，顯示骨折已愈合，頸干角變小，右髖輕度內翻畸形 圖3 患者，男，33歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA主釘遠端動力化鎖定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折端無移位，內固定牢固、無松動脫位；D.術后8周X線片，顯示骨折端對位對線良好，骨折線模糊，內固定無松動脫位及斷裂；E.術后12周X線片，顯示骨折已愈合，無髖內翻

圖4 患者，男，51歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主釘遠端靜力化鎖定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折復位可，內固定位置良好；C.術后4周X線片，顯示骨折端無移位，內固定牢固、無松動脫位；D.術后8周X線片，顯示骨折端對位、對線良好，骨折線模糊，內固定無松動脫位及斷裂；E.術后14周X線片，顯示骨折已愈合，無髖內翻 圖5 患者，女，74歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型V型，采用PFNA主釘遠端靜力化鎖定治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折復位可，內固定位置良好；C.術后4周X線片，顯示骨折端無移位，內固定牢固、無松動脫位；D.術后8周X線片，顯示骨折端對位、對線良好，骨折線模糊，內固定無松動脫位及斷裂；E.術后16周X線片，顯示骨折已愈合，無髖內翻 圖6 患者，女，75歲，右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA主釘遠端靜力化鎖定治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后1周X線片，顯示骨折對位對線尚可，內固定位置良好；C.術后4周X線片，顯示骨折端無移位，內固定牢固、無松動脫位；D.術后8周X線片，顯示骨折端對位、對線良好，骨折線模糊，內固定無松動脫位及斷裂；E.術后15周X線片，顯示骨折已愈合，無髖內翻

3 討論

股骨轉子間骨折是臨床上常見的髖部骨折類型之一，老年人多見，因其較高的致死率和致殘率而備受關注。該骨折非手術治療效果不佳，盡早手術治療已成為共識，目的是實現早期負重活動，減少長期臥床并發癥發生，提高患者生存質量。臨床上股骨轉子間骨折Evans-Jensen分型中對Ⅳ型和Ⅴ型研究最多，因其屬于內側壁缺乏支撐的復雜不穩定型骨折，骨折不愈合、畸形愈合、內固定失敗等并發癥發生率遠高于Evans-Jensen Ⅰ～Ⅲ型骨折[2-3]。對于大轉子骨折移位而缺乏后外側壁支持的Ⅲ型骨折，部分學者[4-5]認為其復位后存在良好的內側壁支撐，屬于相對穩定的類型，但越來越多的研究[6-7]表明，外側壁的完整性直接影響PFNA內固定的穩定性，甚至決定著內固定的成功與否，完整的外側壁可以阻止股骨遠端內移及螺旋刀片退出，防止髖關節內翻畸形的發生。與多數只將Ⅳ型和Ⅴ型作為不穩定型股骨轉子間骨折的研究不同，本研究將Evans-Jensen分型中的Ⅲ～Ⅴ型均歸為不穩定型骨折作為研究對象。

不穩定型股骨轉子間骨折手術復位內固定有髓內及髓外兩種方式，大部分學者認為髓內固定穩定性更好[8]，且髓內固定對周圍軟組織損傷較小，常用的髓內固定包括Gamma釘、PFNA和InterTan髓內釘等。其中PFNA和InterTan髓內釘是近年來研究的重點[9]。股骨轉子間骨折采用 PFNA固定時，螺旋刀片起到抗旋轉及穩定骨折端的作用，在打入的過程中可以擠壓周圍的松質骨，使刀片周圍骨質變得更加致密，可以更好地為螺旋刀片提供錨合力，使其具有強大的抗拔出能力，對于高齡及伴有骨質疏松的患者依然適用。InterTan髓內釘作為新型髓內固定系統，相較于PFNA的優勢在于主釘與髓腔更緊密的接觸，螺紋相互咬合的股骨頸聯合交鎖釘組合可有效防止雙釘“Z”字效應，能使抗旋轉應力轉化為骨折端的加壓力量，具有更強的防旋和抗切出能力[10]。研究[11]認為，PFNA和InterTan髓內釘在臨床效果上并無差異，但是PFNA手術操作更加簡單，手術時間更短，術中出血量更少，C臂機透視次數更少，因此PFNA仍是很多臨床醫師首選的髓內固定方式。

在PFNA手術中，對于不穩定股骨轉子間骨折，主釘近端與螺旋刀片建議采用長尾帽靜態鎖定[3]，而主釘遠端采用動力化或靜力化鎖定存在爭議性和隨機性。實際手術操作中靜力化鎖定與動力化鎖定操作步驟相近，難易度、花費時間相似，差距只在于在導向器上鎖定孔的選擇不同而已，所以部分醫師在操作中選擇就較為隨意。另外，遠端鎖定方式的選擇還涉及到對骨折愈合條件理解不同，支持靜力化鎖定的觀點[12]認為，骨折愈合需堅強固定，機械性的穩定提供了一個良好的骨折愈合環境，局部應力過大會導致微骨折和骨吸收，不利于骨折生長。且有研究[13]報道髓內釘早期動力化鎖定術后骨折發生移位率高達10.5%。然而支持動力化鎖定的研究[14-15]表明，靜力化鎖定會產生應力遮擋，且隨著時間的增加而更嚴重，影響骨折端愈合，而動力化鎖定可有效增加骨折端應力刺激，使骨內膜之間產生微動，改變局部壓力及血液供應，增強成骨細胞活性，促進骨折愈合。本研究結果顯示，靜力化鎖定組在術后并發癥發生率、骨痂形成時間、骨折愈合時間及Harris髖關節功能評分及功能評定上均優于動力化鎖定組，表明機械不穩因素對骨折愈合的影響大于生物力學的刺激作用，也就是說動力化鎖定會增加內固定失敗的概率，導致骨折不愈合等并發癥的發生，影響術后髖關節功能的恢復。

綜上所述，采用PFNA遠端靜力化鎖定治療不穩定型股骨轉子間骨折較動力化鎖定骨折愈合時間更短，并發癥更少，髖關節功能恢復更好。