兩種髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

李 峰，賈軍鋒，劉晶晶，蔣 柒，潘汝南，唐承杰

手術治療股骨轉子間骨折目前已經達成共識，臨床上多采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定，但PFNA仍與亞洲人的骨骼解剖形態略有差異，且術后疼痛殘留。而亞洲型股骨近端髓內釘(APFN)的主釘、螺旋刀片的設計考慮了患者骨骼形態及軟組織狀況，可以減少并發癥的發生,在臨床逐漸應用。2019年1月～2020年3月，我科采用APFN與PFNA治療68例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究68例，多系低能量損傷，骨密度檢測提示骨量正?；驕p少5例，骨質疏松28例，嚴重骨質疏松35例。按照治療方法不同將患者分為APFN組(采用APFN治療，33例)和PFNA組(采用PFNA治療，35例)。① APFN組：男14例，女19例，年齡70～94(80.15±4.80)歲；左側12例，右側21例；傷后至手術時間1～12(4.06±2.65)d。② PFNA組：男16例，女19例，年齡70～91(79.86±5.29)歲；左側15例，右側20例；傷后至手術時間1～13(4.62±3.17)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備入院即指導患者行踝泵訓練及心肺功能訓練。通過血常規、血氣、肌鈣蛋白等指標評估患肢隱匿性出血情況及心臟情況。合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病者予以相關治療。完善髖部X線、股骨中下段X線(包括膝)、髖部CT三維重建檢查，評估骨折情況。手術由同一組醫師完成。

1.3 手術方法全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，對骨折進行復位，恢復下肢長度和力線。觸及股骨大轉子并在其頂部4～7 cm以股骨大轉子尖端為進針點，插入導針，沿著導針切開皮膚及筋膜組織，切口3～4 cm，軟鉆開口，置入合適長度的主釘。置入螺旋刀片的導針，C臂機正、側位透視導針分別位于股骨頸的中下1/3與股骨頸中心。① PFNA組：置入螺旋刀片，正、側位透視螺旋刀片尖頂距<25 mm。通過遠端瞄準器或徒手置入遠端鎖釘，置入主釘尾帽，逐層縫合切口。② APFN組：以特定角度將螺旋刀片置入股骨頭，正、側位透視螺旋刀片尖頂距<25 mm，然后即擰入防旋座，鎖定螺旋刀片。遠端置入鎖定孔螺釘，置入主釘尾帽，逐層縫合切口。

1.4 術后處理常規給予抗生素72 h預防感染(傷口情況欠佳者延長使用)。術后第2天下床開始不負重站立鍛煉，術后第3天開始不負重行走訓練，待骨折線模糊可部分負重行走，上述活動均在助行器輔助下進行，直到骨折愈合后可完全負重行走。

2 結果

兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。PFNA組術中1例發生股骨干骨折，2例發生股骨近端外側壁骨折；APFN 組術中1例發生股骨干骨折?；颊呔@得隨訪，時間6～13個月。PFNA組1例術后5個月時發生螺旋刀片退出，繼續觀察并囑患者患肢不負重，術后7個月時骨折愈合，術后1年拆除內固定物。兩組均未發生內固定松動失效、螺旋刀片切出股骨頭、骨折不愈合等并發癥。Harris評分：術后3個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月APFN組高于PFNA組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較

表2 兩組術后3、6個月Harris評分比較[分，

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，79歲，右側股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位良好，骨折斷端少許骨痂生長，內固定位置滿意，未出現松動、移位；C.術后13個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，內固定物未見異常松動、移位 圖2 患者，女，84歲，右側股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位良好，骨折斷端少許骨痂生長，內固定位置滿意，未出現松動、移位；C.術后10個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，內固定物未見異常松動、移位 圖3 患者，男，78歲，左側股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位良好，骨折線模糊，內固定位置滿意，未出現松動、移位；C.術后11個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，骨折骨性連接，內固定物未見異常松動、移位 圖4 患者，男，86歲，右側股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后3個月X線片，顯示骨折復位良好，可見少許骨痂，內固定位置滿意，未出現松動、移位；C.術后13個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，內固定物未見異常松動、移位

3 討論

老年股骨轉子間骨折非手術治療時間長，且容易發生臥床并發癥[1]，若無絕對手術禁忌，建議行內固定手術治療，并爭取傷后48 h以內進行手術，因為這樣能夠最大程度減少住院時間，降低并發癥的發生率、病死率、致殘率[2-3]。目前治療股骨轉子間骨折的常用手術方法有髓外固定和髓內固定[4]。髓外固定常用股骨近端解剖型鎖定鋼板、動力髖螺釘。髓內固定目前使用較廣泛的是PFNA，其螺旋刀片、主釘及鎖定螺釘提供了穩定性和防旋轉的雙重效果，具有手術時間短、操作簡便、創傷小、術中出血少及術后早期患者可下地鍛煉等優點。但PFNA術后可發生退釘及髖部疼痛殘留，影響髖關節功能，術后內固定失敗的發生率5%～30%[5-6]。

APFN作為新型股骨近端髓內釘，更加有利于減輕髖部疼痛不適，防止螺旋刀片退出，增加穩定性。與PFNA相比，APFN主要優點有: ① 主釘增加了股骨髓腔的曲率半徑設計，可以避免主釘尖端位于距股骨前側皮質3 mm以內的危險區域。② 不再采用直釘設計，更加貼近股骨髓腔的解剖形態，能夠有效避免術中主釘在股骨遠端頂破皮質或者術后出現撞擊導致疼痛。③ 主釘近端外側面的切削處理，可避免激惹股外側肌，并減少外側平面插入時對股骨近端外側壁的壓力，減少外側壁骨折。本研究APFN組術中未發生外側壁骨折。④ 主釘尾部設計防旋座，將螺旋刀片固定于主釘上，防止因骨質疏松等情況引起的螺旋刀片退出或旋轉，可為股骨轉子間骨折部位提供良好的穩定性，減少骨折再移位，促進功能恢復。本研究結果顯示術后6個月Harris評分APFN組高于PFNA組。⑤ 螺旋刀片尾部平行于股骨外側壁，當患者髖關節活動時減少了凸出物對股骨外側軟組織的激惹，減輕了髖部疼痛。

綜上所述，與PFNA比較，APFN 治療股骨轉子間骨折并發癥少，髖關節功能恢復更佳。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，故還需要多中心、大樣本的長期對照研究進一步證實。