慢性肩周炎臨床研究新進展

李屹壁 蘇建林

關鍵詞：慢性肩周炎;臨床研究;治療方法，綜述

【中圖分類號】 ?R4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）12--01

1、慢性肩周炎的病因與發病機制

Duplay于1872年第一次提出了肩周炎的診斷標準，在他看來，肩峰下滑囊炎癥、變性、粘連等是導致肩部疼痛和關節活動受限的原因。而肩周炎是引起肩關節疼痛及運動功能障礙的統稱，并非單一疾病，且是肩部常見疾病之一，好發于50歲左右，故又稱為“五十肩”，病程大于3個月為慢性肩周炎[1]。常因肩關節骨折、脫位或滑囊炎、腱鞘炎、慢性勞損、肩部退行性變等所致;肩外因素如原發病長期不愈使肩部肌肉痙攣，久之致肩周炎，且肩關節穩定性較差，加上不恰當的活動，致肩關節周圍組織慢性損傷和滲出，滲出后組織黏連，患者肩關節活動受限，嚴重時肘關節功能也可受影響，多數患者在肩關節周圍可觸到明顯的壓痛點，起初肩部呈陣發性疼痛，多數為慢性發作，后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續性[2]。

2、慢性肩周炎常用的治療

本病的治療目的是減輕或消除疼痛，盡可能改善患者肩關節活動能力。臨床工作中治療慢性肩周炎多采取口服藥物治療、神經阻滯、針刀松解神經肌肉，中藥穴位注射，輔以適當鍛煉、理療按摩等常規手段 [3]，可在一定程度上減輕患者的疼痛，但見效慢且易復發。

（1）藥物治療

藥物治療廣泛用于臨床治療肩周炎，其中以非甾體類消炎鎮痛藥或聯合治療為主。Buchbinder[4] 等在類固醇激素對照安慰劑治療肩周炎的研究中發現，類固醇激素治療后在短期疼痛緩解方面有一定療效，但中、長期隨訪效果不佳。藥物治療能明顯緩解肩周炎引起的疼痛，但藥物治療起效慢、時效長，并且長期使用有不良反應和耐藥性。綜合目前文獻尚無法明確藥物治療是否能夠在治愈肩周炎或是減緩肩周炎進展上發揮作用。

（2）功能鍛煉

治療肩周炎傳統的功能鍛煉方法如被動牽拉鍛煉、爬墻法治療。張云雪[5]等報道了60例以運動療法為主的綜合康復治療肩周炎的療效觀察，每組隨機分為30例，對照組給予中頻電療、針灸、醫療體操等治療，而觀察組在上述治療基礎上開展運動療法，如肩關節松動術、對患者進行盂肱關節分離牽引、長軸牽引、前屈或外展等，結果顯示以運動療法為主的綜合康復治療可在一定程度上緩解患者痛感，并改善患者關節活動度，幫助患者提高臨床療效，但研究表明這些動作鍛煉往往伴有疼痛產生，故對于部分依從性較差的患者來說，治療效果欠佳。

（3）其他療法

除以上方法治療肩周炎外，此外還有針灸、針刀治療、神經阻滯等。蘇小軍[6]等報道了60例患者針刀療法治療肩周炎的臨床療效，其研究表明針刀療法通過松解粘連、改善肩關節痙攣病變，從而達到治療肩周炎的目的。結果顯示針刀治療肩關節炎Constant評分、VAS評分得到有效改善，且提高治愈率。但在臨床工作中非手術治療肩周炎被廣泛應用，對緩解部分疼痛、早期恢復肩關節活動度等方面發揮較好效果，但非手術治療需要更長的時間，會使患者的生活質量大打折扣。

（4）脈沖射頻治療

早在1997年Sluijter首次提出了脈沖射頻的新概念：即使用短時、間斷性的、300～500kHz的射頻，使電極溫度≤42℃，具有與射頻熱凝毀損術相同的微創和鎮痛效果，卻不損傷神經，快速減少疼痛作用。劉泉[7]等報道了80例超聲引導肩胛上神經脈沖射頻聯合關節腔注射治療肩周炎，其研究表明，超聲引導肩胛上神經脈沖射頻治療可促進組織內鎮痛物質的釋放，抑制脊髓背根 C 纖維，誘發電位長時反應，從而發揮鎮痛作用。羅裕輝[8] 等報道了176例患者應用肩胛上神經脈沖射頻治療肩周炎，結果顯示三組患者術后疼痛較術前明顯減輕，肩關節活動度及患者滿意度改善明顯，但是20天后有少數患者疼痛反彈。黃建軍[9]等報道了50例體外沖擊波聯合肩胛上神經脈沖射頻治療肩周炎的病例，結果顯示在肩胛上神級脈沖射頻治療后肩周炎患者的疼痛情況、功能恢復較治療前明顯改善，沖擊波聯合脈沖射頻較單純脈沖射頻效果好，術后復發率低?？傊}沖射頻可以快速減少慢性肩炎的疼痛，但是患者有少部分反彈，聯合治療效果好。

（5）PRP治療

PRP治療是指提取出自身血液中含有濃度高的Plt與許多種生長因子的血漿[10]。PRP中這些生長因子具有一定的協同作用，且韌帶和肌腱肌肉的慢性損傷有良好的修復作用[11]。血小板中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF），轉化生長因子 -β（TGF-β），類胰島素生長因子（IGF），表皮生長因（EGF），血管內皮生長因子（VEGF）等。研究表明，這些生長因子具有促進細胞增殖，膠原合成、分泌以及炎性趨化的作用[12，13]。焦睿[14]等報道了28例自體富血小板血漿 （PRP）局部注射治療肩周炎，其研究表明，PRP明顯減輕肩周疼痛癥狀，促進患者肩關節功能恢復，改善預后 ，前1-2天疼痛減輕不明顯，可能與炎癥反應有關，但遠期效果好。秦豪[15]等研究42例關節鏡下清除術中應用富含血小板血漿（PRP） 治療頑固性肩袖鈣化性肌腱炎，研究結果顯示PRP中含有眾多的生長因子，可有效解決肩袖損傷的病因、病理，促進修復、消除肩袖、關節囊的粘連作用，這與上述PRP的作用機制一致。王云峰[16]等報道了68例關節鏡下肩袖修補術聯合富血小板血漿（PRP）治療肩袖撕裂損傷的病例并隨機分為對照組（關節鏡下肩袖修補術治療，33例）、研究組（關節鏡下肩袖修補術聯合PRP治療，35例），結果顯示患者接受關節鏡下肩袖修補術與PRP聯合治療，可改善肩關節活動范圍，減少疼痛，恢復肩關節功能，降低再撕率，促進愈合，復發率低?？傊泽w富血小板血漿患者治療后1-3天患者減少疼痛不明顯，長期效果好，復發率低。

（5）超聲在慢性肩周炎的應用

近年來，可視化技術臨床疼痛中的廣泛應用，如借助超聲顯像技術，結合周圍神經解剖的基礎知識，使得區域疼痛治療和神經調控技術的應用范圍得到了延伸。研究發現，超聲對肩周炎腱鞘、滑囊的炎癥較敏感，對于多種臨床疾病的診斷有一定輔助作用，且超聲引導技術可辨別解剖學位置，避免放射性或造影劑等危害，具有輔助診斷、操作簡單、療效確切等優點[17，18]。楊月華[19]等報道了80例超聲引導下肩胛上神經（SSN）脈沖射頻（PRF）和神經阻滯治療慢性頑固性肩周炎，研究展示了超聲引導的優勢，不僅能準確定位于肩胛上神經，避免反復穿刺，且無明顯的不良反應，提高手術的成功率，較盲穿脈沖射頻治療效果好，患者滿意度高。黃茂茂[20]等研究超聲引導下經前路富血小板血漿注射治療肩袖損傷的臨床效果研究， 肌骨超聲引導下經前路注射PRP 聯合常規物理治療比單純常規物理治療更能緩解肩痛，改善肩關節功能，遠期效果明顯，復發率低，因此超聲引導下無論在富血小板血漿或者脈沖射頻治療肩周疼痛等具有明顯的優勢。

3、小結

慢性肩周炎是臨床常見的疾病，其導致的肩周疼痛、關節功能受損等大大影響患者的生活質量。藥物治療起效慢、時效長，易耐藥，效果不理想;神經阻滯、針刀松解神經肌肉，中藥穴位注射治療慢性肩周炎、配合適當鍛煉、理療按摩等常規手段，可在一定程度上減輕患者的疼痛，但見效緩慢且易復發。雖然脈沖射頻能快速減少患者術后疼痛，超聲引導脈沖射頻較單純脈沖射頻效果好，但它們遠期都有一定復發率，而自體富血小板治療慢性肩周炎，術后3天內疼痛減少不明顯，遠期效果明顯穩定，復發率低。因此我們推斷超聲引導下脈沖射頻聯合富血小板治療慢性肩周炎，即能減少患者早期疼痛，有利早期功能鍛煉，又能維持遠期效果穩定，復發率低，從而改善患者的生活質量，具有較好的應用前景，有望在未來成為治療慢性肩周炎的主要治療手段之一。今后有待完善不足，取得進一步的研究。

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