上瞼下垂患者提上瞼肌組織病理學評價和臨床相關性研究

白蓉 趙瑜 李軍 郝紅艷 馬丹莉

上瞼下垂是上眼瞼在原發凝視中從其正常位置下垂的疾病[1]。先天性肌源性上瞼下垂是由宮內發育過程中提上瞼肌肌肉的結構異常引起，特征表現為中度至重度甚至極重度的上瞼功能障礙，是小兒最常見的上瞼下垂類型，占所有病例的70%～75%[2]。成年人上瞼下垂多是由于提肌腱膜從其正常位置伸展，插入或裂開所致。盡管多項研究已對上瞼下垂類型的臨床特征和治療方法進行了充分的討論，但其確切的機制和病理生理尚不清楚。對大量成肌和腱膜下垂患者的提上瞼肌肌肉進行超微結構定量分析發現，先天性肌源性下垂患者存在橫紋肌纖維丟失，建議將肌肉發育不全作為先天性肌源性下垂患者主要的病理學評估指標[3]，然而，集中于腱膜下垂的組織病理學檢查的研究很少，且各報告間顯示出了矛盾結果[4]。因此，本研究在光學顯微鏡和透射電子顯微鏡水平上以研究上瞼提肌肌肉的組織病理學改變，并探討其與臨床病情的相關性。

資料與方法

一、一般資料

經本院醫學倫理委員會批準后納入2014年1月至2020年6月于我院就診的125例(125只眼)上瞼下垂患者為研究對象；根據病程嚴重程度分為重度組(50例)和中度組(75例)。其中男性49例，女性76例；年齡(35.31±9.34)歲(18～55歲)。

納入標準：(1)符合先天性上瞼下垂的相關診斷標準[5]；(2)單側眼病變；(3)接受提上瞼腱膜/肌肉切除術治療者；(4)具完整組織病理學檢測結果者。排除標準：(1)合并嚴重肝腎等器官功能障礙；(2)重癥肌無力和線粒體肌病，神經源性上瞼下垂，機械性上瞼下垂，繼發于系統性疾病的上瞼下垂，如Graves眼病等；(3)有眼外傷或眼部手術史的患者；(4)嚴重出血性疾病或凝血功能障礙。

二、方法

所有病例均行提上瞼肌肌腱膜復合切除術。術中獲取標本后進行光學顯微鏡(light microscope，LM)和透射電子顯微鏡(transmission electron microscope，TEM)組織形態測定法。在LM和TEM下的標本評估由2名經驗豐富的主治醫生進行。仔細解剖肌肉-腱膜復合物，用磷酸鹽緩沖液沖洗，置于戊二醛中1 h，用1%四氧化鋨磷酸鹽緩沖液在室溫下固定1 h。標本在分級乙醇到無水乙醇中脫水，用環氧丙烷處理。用亞甲藍-蔚藍色II對半薄切片(1 μm厚，從每個組織的不同層次獲得連續切片，直至觀察到肌肉纖維)進行染色后，使用徠卡DMR光學顯微鏡(德國Leica Wetzlar)進行檢查，使用徠卡DC500數碼相機(Leica, Wetzlar，通過使用Leica application suite軟件進行評估，根據顯微標準評估提上瞼肌肌纖維病理形態。

三、臨床資料收集

于患者入院時收集患者臨床資料，包括性別、年齡、家族史等。測量患者提上瞼肌厚度等。為保證數據的有效性，在開展研究之前，廣泛閱讀相關文獻，咨詢相關專家，在收集過程中所有資料均由相同兩名主治醫師按統一標準和方法進行收集、整理及錄入，整理數據時剔除部分不合理數據。

四、統計學分析方法

采用SPSS20.0軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例/百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；使用Logistic回歸[2]進行統計分析上瞼下垂患者提上瞼肌組織病理學特征與臨床病情的相關性；以P<0.05時差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者提上瞼肌病理學特征評價

透射電子顯微鏡兩組患者均存在膠原纖維增生和細胞變性，包括線粒體腫脹和增生，液泡，脂質滴，膿皰核，染色體凝集，細胞器分解，髓樣體和自噬體。見圖1～4。

圖1，2 HE染色示肌纖維包漿淡染，膠原纖維增生，小血管充血 圖3，4 HE染色示脂肪組織深入肌纖維組織內，間質內可見淋巴細胞浸潤，肌纖維增生

二、兩組患者一般資料對比

兩組患者提上瞼肌腱膜病理學特征脂肪浸潤、橫紋肌肌纖維丟失、膠原纖維增生、肌紅蛋白分布、提上瞼肌厚度組間比較存在差異(P<0.05)；其余資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

三、影響先天性上瞼下垂患者病情的影響因子分析

Logistics分析顯示脂肪浸潤(OR=1.816)、橫紋肌肌纖維丟失(OR=2.856)、膠原纖維增生(OR=0.301)是影響先天性上瞼下垂患者的影響因子，見表2。

表1 兩組一般資料對比

表2 多因素Logistics分析結果

討 論

上瞼下垂可引起弱視、散光、斜視等[6]。Ralapanawa等[7]研究指出上瞼下垂存在提上瞼肌營養不良、異常神經支配等，但其發病機制仍無統一定論。Kashkouli等[8]發現先天性肌源性瞼緣上皮病的提肌腱膜厚度與患者提肌功能關系密切。Chisholm等[9]指出上瞼下垂的患者存在肌纖維缺乏，并伴有周圍肌纖維化和腱膜增厚。證實上瞼下垂患者存在提上瞼肌肌肉超微結構的改變。但其是否與患者病情具顯著相關性，目前國內鮮有關注，因此，本研究通過測量上瞼下垂患者提上瞼肌組織病理學差異，并探討其與患者臨床病情的相關性。

橫紋肌是構成骨骼肌的主要成分[10]，在Bremond等[11]的研究中指出，橫紋肌肌纖維及質量降低直接影響患者骨骼肌運動，導致骨骼肌功能失常。在本研究中發現，橫紋肌肌纖維降低也影響上瞼下垂患者臨床病情的嚴重程度。分析認為：提上瞼肌中橫紋肌肌纖維丟失可導致提上瞼肌質量減小，降低提上瞼肌力量產生能力。同時提上瞼肌中存在神經支配的纖維，正常生理條件下，利于接受神經支配完成各項運動及維持肌肉質量[12]。提上瞼肌中橫紋肌肌纖維丟失可使其缺乏神經支配力，難以提供足夠的肌肉力量。另外，長時間的去神經支配后，自噬受到抑制，蛋白質合成增加，纖維再生不良，加劇肌纖維丟失。形成惡性循環，損傷提上瞼肌功能，進而加重上瞼下垂患者病情。

提上瞼肌中的骨骼肌具有顯著再生能力，能夠修復和替換受損肌纖維[13]。肌肉愈合過程中任何一個步驟失調都可能導致肌肉膠原纖維增生，Surve等[14]的研究中指出肌纖維營養不良是導致肌力下降及肌無力的主要原因。Cheong等[15]在眼肌型重癥肌無力的組織病理研究中也發現肌肉中存在顯著膠原纖維增生。本研究也發現上瞼下垂患者中存在膠原纖維增生，且與患者病情具顯著相關性。分析認為：膠原纖維存在于肌纖維細胞外基質中，當膠原纖維增生累計量超過20%時，膠原纖維將肌纖維緊密包裹，導致肌纖維彼此隔離，導致肌纖維力的產生和傳遞受損，使提上瞼肌功能受損；同時隨著膠原纖維增生的逐漸累積，限制肌纖維氧和營養攝取，進一步加重提上瞼肌肌纖維功能，進而加重患者上瞼下垂的臨床表現。

另外，在本研究中發現上瞼下垂的提上瞼肌中存在廣泛脂肪浸潤，回歸分析顯示脂肪浸潤與患者臨床病情具顯著相關性。分析認為：過度的脂肪浸潤會直接壓迫提上瞼肌肌纖維，導致肌纖維變形，影響肌纖維力的產生甚至消失。同時脂肪浸潤可激活MAPK通路、氧化應激反應、炎癥反應、自噬體反應[16]。MAPK通路激活后，活化JNKp38等亞族，使骨架成分及相應轉錄因子磷酸化，活化Caspase，促進提上瞼肌肌纖維凋亡。脂肪浸潤利于線粒體脂肪酸β氧化，產生活性氧，影響線粒體膜電位，使線粒體膜通透性增加；還能激活炎癥級聯反應及自噬活動，繼而使溶酶體與自噬體結合，降解細胞器或細胞成分，進而誘導提上瞼肌肌纖維凋亡，降低提上瞼肌質量，降低其功能。

綜上所述，上瞼下垂患者提上瞼肌肌腱膜存在肌纖維變性，膠原纖維增生和細胞變性有關，其中脂肪浸潤、橫紋肌肌纖維丟失、膠原纖維增生與患者臨床病情的嚴重程度呈正相關。本研究的不足之處在于納入的僅為本院上瞼下垂患者，樣本量較小，且為回顧性研究；另外氧化應激反應、炎癥反應等也參與了上瞼下垂病情的發展過程，但本研究未對相應指標進行分析，研究結果可能存在偏倚，后期需加大樣本量，納入氧化應激反應、炎癥反應等指標進行前瞻性研究。