暴發性心肌炎的相關危險因素分析

邢欣悅，田 雪，李 紅

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重癥中心，北京100029)

急性病毒性心肌炎是由病毒感染導致的心肌炎性病變，其病因復雜多樣，臨床癥狀不典型，且患病率呈現為逐年上升趨勢。心肌炎中最嚴重的類型為暴發性心肌炎，起病急驟，進展迅猛，可在短時間內出現嚴重心力衰竭、心律失常、肝腎功能不全、休克等，甚至心源性猝死，死亡率極高[1]。心內膜心肌組織的活檢是病毒性心肌炎診斷的金標準，但因其為侵入性有創操作，不具備條件廣泛開展[2]。病原學和臨床因素是診斷暴發性心肌炎的重要的依據，與暴發性心肌炎的發生和發展具有密切的相關性。本研究回顧性調查首都醫科大學附屬北京安貞醫院的病毒性心肌炎患者的臨床住院資料，探索暴發性心肌炎的相關危險因素，力求提高暴發性心肌炎的早期識別率，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性連續選取2015年1月至2020年12月曾在首都醫科大學附屬北京安貞醫院住院診治的患者，出院診斷為病毒性心肌炎。排除標準：入院的非急性發病的病毒性心肌炎患者。參照暴發性心肌炎診斷與治療的中國專家共識，診斷暴發性心肌炎的依據包括：①癥狀出現的2～4周內起??；②心律失常、猝死或心源性休克；③需要血管活性藥物或輔助裝置維持血流動力學的穩定；④心肌活檢發現心肌炎癥特征改變，均具有詳細的臨床資料。根據2017年的成人暴發性心肌炎診斷與治療的中國專家共識[3]，將納入本研究的84例患者分為非暴發性心肌炎和暴發性心肌炎。非暴發性心肌炎患者共57例，其中男34例，女23例，年齡18～67歲[(30.02±11.54)歲]；暴發性心肌炎患者共27例，其中男14例，女13例，年齡18～67歲[(36.96±13.50)歲]。

1.2 方法患者入院后接受詳細的病史采集，包括性別、年齡，觀察并記錄超聲心動圖及心電圖檢查結果，實驗室檢查結果，包括肌酐、白蛋白、C反應蛋白(CRP)、血小板、血色素、同型半胱氨酸、電解質、肝酶、心肌損傷標志物、呼吸道病原體。心律失常情況由心電監測采集患者住院期間心電圖，分別為竇性心動過速、房性心動過速、室性心律失常(包括室速和室顫)、三度房室傳導阻滯、心跳驟停。左室射血分數(LVEF)為入院當天由我院飛利浦超聲心動圖機應用Simpson法測定。

1.3 統計學方法所有統計分析應用SPSS 25.0軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較應用t檢驗，組間比較應用Mann-WhitneyU檢驗；非正態分布資料采用中位數M(P25，P75)表示。計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析應用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病毒性心肌炎患者入院時的臨床資料非暴發性心肌炎患者(57例)與暴發性心肌炎患者(27例)的臨床資料比較見表1。經統計分析，兩組間存在差異的臨床因素有肌酐、谷丙轉氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、陰離子間隙、肌鈣蛋白(TNI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、室速/室顫、心跳驟停、肺炎支原體。

表1 病毒性心肌炎患者住院時的臨床資料比較

臨床資料非暴發性心肌炎組(n=57)暴發性心肌炎組(n=27)統計量PTNI(μg/L)4.6(1.2,12.3)9.82(3.5,36.1)Z=-2.3280.020CK-MB(μg/L)10.3(4.65,24.65)24.0(12.60,105.00)Z=-2.9020.004心律失常類型 [n(%)]正常33(57.89)4(14.81)χ2=13.7960.000竇性心動過速5(8.77)0χ2=1.1950.274房速/房顫4(7.02)3(11.11)χ2=0.4020.526三度房室傳導阻滯11(19.30)6(22.22)χ2=0.0970.755室速/室顫4(7.02)10(37.05)χ2=11.8880.001心跳驟停04(14.81)χ2=5.9010.015病原學檢查[n(%)]陰性16(28.07)0χ2=9.3620.002流感病毒A型IgM10(17.54)1(3.70)χ2=3.0840.079流感病毒B型IgM7(12.28)3(11.11)χ2=0.0240.877副流感病毒IgM3(5.26)1(3.70)χ2=0.0980.754柯薩奇病毒A型IgM1(1.75)01.000?？刹《?(1.75)01.000肺炎支原體IgM12(21.07)14(51.86)χ2=8.1320.004肺炎衣原體IgM7(12.28)8(29.63)χ2=3.7590.053

2.2 暴發性心肌炎有關的危險因素多因素Logistic回歸分析顯示，室速/室顫是最強的暴發性心肌炎相關因素，使暴發性心肌炎的發生率增加約13.669倍。其他獨立的預測因子還有：肌酐、谷丙轉氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、CK-MB(P<0.05)，而陰離子間隙、TNI、心跳驟停及肺炎支原體IgM均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 暴發性心肌炎相關的多因素Logistic回歸分析

3 討論

暴發性心肌炎起病時臨床癥狀不典型，但起病急驟，病情變化極其迅猛，且短時間可達到危重程度，死亡率極高[4]。如果對早期暴發性心肌炎患者給予積極的藥物治療，適時給予機械循環輔助等治療[5]，90%以上的患者可獲得良好預后[6]。因此，全面的探索和分析暴發性心肌炎的獨立影響因素，可能對暴發性心肌炎的早期識別、及時的對癥治療有重要意義。本研究顯示，暴發性心肌炎的預測因子有室速/室顫、肌酐、谷丙轉氨酶、白蛋白、CRP、同型半胱氨酸、CK-MB。陰離子間隙、TNI、心跳驟停、肺炎支原體IgM未達統計學意義(P>0.05)。

暴發性心肌炎因心肌受到嚴重的損傷，心臟電通路傳導系統常常出現異常，繼而導致致命性心律失常[7]。本研究中暴發性心肌炎患者組和非暴發性心肌炎患者組中發生心律失常病例數分別為23例及24例，心律失常的發生率分別為85.2%及42.1%，暴發性心肌炎患者主要出現的心律失常類型為房速/房顫(3例)、三度房室傳導阻滯(6例)、室速/室顫(10例)及心跳驟停(4例)。非暴發性心肌炎患者組的心律失常類型為竇速、房速/房顫、三度房室傳導阻滯以及室速/室顫。研究顯示室速/室顫是最強的暴發性心肌炎相關的因素，使暴發性心肌炎的發生率增加約13.669倍。單純的頻發早搏的病毒性心肌炎患者，心悸、胸悶為主要癥狀，患者大多可以耐受，并且不影響活動。但如果發現嚴重的心律失常，如室性心動過速、心室顫動、三度房室傳導阻滯，應給予積極藥物治療及器械對癥治療，暴發性心肌炎雖然死亡率高，但一旦平安度過危險期，長遠預后良好[8]。

本研究發現，暴發性心肌炎患者肌酐、谷丙轉氨酶及CK-MB顯著升高。Wang等[9]研究也證實了暴發性心肌炎患者常伴有多器官功能衰竭情況的出現，其中以心臟、腎臟、肝臟的功能異常為最主要的表現。心肌標志物可用來判定細胞膜通透性或心肌壞死缺血，臨床結果可間接評估心肌細胞的受損程度[10]，而心肌細胞出現損傷時，分布于心肌組織內的CK-MB會大量釋放，最終進入血液循環系統[11]。本研究顯示，肌酐、谷丙轉氨酶及CK-MB與暴發性心肌炎相關，暴發性心肌炎患者的肌酐、谷丙轉氨酶及CK-MB越高，肝腎功能及心肌受損越重，病情的危險性越高。

白蛋白是臨床上反映患者營養狀況的指標，有研究表明，低蛋白血癥可能與住院期間的患者死亡率增高有密切關系[12]。CRP是一種非特異性的炎癥反應物和標志物，臨床上常用來預測多種疾病，如心血管疾病、感染性疾病、自身免疫相關疾病和癌癥[13]。有研究發現，將白蛋白和CRP結合起來，可能比單獨應用的價值更大[14]。本研究發現，低蛋白血癥和CRP升高與暴發性心肌炎相關，表明機體營養狀態越差，炎性反應狀態越強，暴發性心肌炎患者的預后可能越差。

同型半胱氨酸是必需氨基酸向半胱氨酸轉化過程中產生的代謝產物，研究表明，心血管疾病人群中普遍存在高同型半胱氨酸血癥，同型半胱氨酸是心血管疾病發生重要因素[15]。同型半胱氨酸可以損傷血管的內皮及影響脂質的代謝，本研究發現，高同型半胱氨酸血癥與暴發性心肌炎相關。同型半胱氨酸在臨床中檢測方便，應注重該指標的檢測，酌情給予葉酸及維生素的補充[16]。

本研究也存在局限性，由于本研究為回顧性研究，并非所有患者臨床數據都很精確，并且入選的患者為我院住院患者，無法完全反映出整體人群中發生暴發性心肌炎患者的預后。暴發性心肌炎的發病率不高，因此本研究的樣本量比較少，可能存在入選偏倚及統計分析的偏倚。最后，本研究患者的診斷缺乏心肌活檢的病理證據，均為臨床診斷。未來需進一步擴大樣本量進行前瞻性研究來驗證。