消化道顆粒細胞瘤21例的內鏡治療

柯慧亭，劉 丹，楊薈玉，劉冰熔

鄭州大學第一附屬醫院消化內科 鄭州 450052

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種罕見的腫瘤，可累及皮膚、皮下組織、消化道、乳腺、呼吸系統、生殖器、顱神經和外周神經細胞等[1-3]。胃腸道GCT不太常見，占所有GCT的5%～11%[4]。消化道GCT的診治策略存在爭議[5-6]。作者分析了21例消化道GCT的臨床和內鏡特點，并評估內鏡切除治療GCT的安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2020年12月在鄭州大學第一附屬醫院消化內鏡中心行內鏡治療的21例經病理確診為消化道GCT的患者。排除病變有周圍器官浸潤、淋巴轉移或遠處轉移者和心肺功能無法耐受手術者。21例中男11例，女10例；年齡26～67(44.7±11.8)歲。此研究得到了本院倫理委員會的批準，內鏡治療前均獲得患者的知情同意。

1.2 資料的收集收集21例消化道GCT患者的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、內鏡及超聲內鏡特征、內鏡治療方式及隨訪結果。

1.3 治療方法

1.3.1內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD) 應用電刀在病灶邊緣進行電凝標記，在病灶標記點外側進行黏膜下多點注射使病灶隆起。電刀沿病灶標記點外側切開病灶周圍黏膜，切口呈線形，電刀緊貼病灶，將病灶與固有肌層電切分離，至病灶完全脫落，采用圈套器將切下腫物取出送病理。再次進鏡，觀察創面，采用電凝鉗止血，創面予以止血夾夾閉。

1.3.2內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR) 內鏡下應用注射針將適量“甘油果糖+亞甲藍”注射液注射于隆起基底部，充分抬舉后，將圈套器置于隆起基底部，收緊圈套器，通以高頻電流，切下隆起，止血夾夾閉創面。

1.3.3內鏡下圈套切除術 將圈套器置于隆起基底部，收緊圈套器，通電切除，電凝后電切，完整切除病灶，隨內鏡取出送病理。

1.4 隨訪術后3、6、12個月分別進行門診或電話隨訪，收集患者臨床癥狀緩解情況，內鏡復查病變部位表面黏膜情況、有無再發黏膜下隆起，如有再發，進一步行超聲內鏡檢查，評估黏膜下病變的起源、病變大小、浸潤層次以及與固有肌層的關系。之后每1～2 a隨訪1次。復發：內鏡切除術后同一部位再次出現GCT；轉移：內鏡切除術后GCT浸潤淋巴結或侵入遠處臟器。

2 結果

2.1 21例GCT患者的臨床特征見表1?；颊叩陌Y狀都是非特異性的，包括腹痛、腹脹、反酸/燒心、噯氣、腹部不適、便血、咽喉部疼痛、胸骨后疼痛。均為單發GCT，有2例患者未報告病灶大小。

表1 21例消化道GCT患者臨床特征 例(%)

2.2 內鏡及超聲內鏡表現21例消化道內鏡下可見病灶表面光滑，質地較硬的黏膜下隆起，外觀淡黃色、白色或微紅色，其中半球/球狀18例，結節狀、息肉狀和條狀各1例。19例超聲內鏡檢查示：10例低回聲信號，6例高回聲信號，2例混合回聲信號，1例中等回聲信號。12例腫瘤位于黏膜層，7例位于黏膜下層。內鏡、超聲內鏡表現見圖1、2。

A：半球狀隆起;B:結節狀隆起；C:息肉狀隆起；D:條狀隆起

A：起源于黏膜肌層的低回聲隆起；B：起源于黏膜下層的中等回聲隆起；C：起源于黏膜下層的混合回聲隆起；D：起源于黏膜層高回聲隆起；E：起源于黏膜下層的高回聲隆起

2.3 內鏡治療及隨訪情況1例術前接受了內鏡下鉗夾活組織檢查，病理提示食管鱗狀細胞癌，內鏡下切除后診斷為食管GCT伴局灶上皮中度異型增生。余20例中1例接受內鏡下活檢，證實為食管GCT且燒灼清除；19例均在內鏡下切除標本并經病理確診。

21例中3例接受了ESD，7例接受了EMR，10例接受了圈套切除。所有患者術中、術后均無出血、穿孔、感染等并發癥發生。術后禁食1～7 d，住院1～8 d。21例患者治療后臨床癥狀均明顯緩解。隨訪0.0～48.1個月,1例因腦出血死亡，1例術后未復查，余19例均未復發。

3 討論

GCT是一種罕見的具有惡性潛能的軟組織腫瘤，起源于雪旺細胞[7]。GCT最常見于舌頭、皮膚和皮下軟組織，確切的病因和機制尚未闡明，消化道是少見的受累器官。隨著內鏡技術的發展和廣泛應用，消化道GCT的檢出率不斷提高。消化道GCT可以發生在任何年齡。有文獻[8]報道GCT好發于30～60歲的患者。本研究結果顯示30～歲的患者占76.2%，與報道一致。在本研究中，患者男女比例相當，這與以往文獻報道[5]的消化道GCT的患病率女性高于男性不一致,可能與樣本例數較少有關。

消化道GCT常沒有明顯的消化道癥狀，多數因非特異性癥狀，如咽喉部疼痛、反酸/燒心、哽咽感、吞咽困難、胸骨后不適、腹部不適、腹痛、腹脹、腹瀉及便血就診[9]。有報道[10]稱GCT是炎癥和損傷的產物。本研究15例食管GCT患者中4例患有慢性食管炎，提示GCT和炎癥有關。

GCT可位于食管、胃、胰腺、結直腸、膽管等部位[11-12]，其中食管GCT發生率最高，其次是結腸、胃。大約65%的食管GCT位于食管下段，20%位于食管中段，15%位于食管上段[13]。也有報道[2]稱食管GCT最常見部位為食管中段。本研究結果顯示，食管是GCT發生率最高的部位，最常見于食管下段。本研究共發現了3例胃GCT，1例位于胃底，2例位于胃體，與Barakat等[14]的研究相符。Na等[15]發現63%～73%的結直腸GCT位于升結腸和盲腸。本研究共發現3例結直腸GCT，回腸末端、升結腸和降結腸各1例。消化道GCT多為單發病灶，可局部多發，也可多部位累及[16]。本研究21例GCT經內鏡檢查均為孤立性病灶。消化道GCT可與惡性腫瘤并存。有報道稱食管GCT表面覆蓋鱗狀細胞癌[6]，胃GCT與早期胃腺癌共存[17]，胰腺GCT與胰腺癌共存[18]。但也有報道[19-20]稱50%的食管GCT伴有一定程度的假上皮瘤樣增生，易誤診食管鱗癌。本研究1例內鏡鉗夾活檢提示食管鱗狀細胞癌，切除后發現為食管GCT與癌前病變共存。

消化道GCT典型的內鏡下表現為黏膜下隆起，表面黏膜光滑、質硬，多呈淡黃色、白色。本研究大多數病例內鏡下表現與上述描述一致，但合并食管癌前病變的1例內鏡下食管表面黏膜凹陷。超聲內鏡被認為是評估黏膜下病變是否符合內鏡切除標準的最佳方法[6]。通過超聲內鏡來判斷黏膜下病變的起源、病變大小、浸潤層次以及與固有肌層的關系，有助于選擇內鏡治療方法[21]。消化道GCT典型的超聲內鏡圖像顯示為均勻的低回聲病灶，邊界清晰，位于黏膜層或黏膜下層[22]。超聲內鏡下GCT也可以是高回聲的，不均勻的，邊緣不規則的[23-24]。本研究19例GCT的超聲內鏡結果顯示6例有高回聲信號，2例有混合回聲信號，1例有中等回聲信號。大多數平滑肌瘤也顯示低回聲信號來源于黏膜肌層或固有肌層，但超聲內鏡上GCT的亮度與黏膜下層相似，且明顯高于平滑肌瘤[25-26]，這在很大程度上有助于GCT與平滑肌瘤的鑒別診斷。

GCT診斷的金標準仍然是病理。內鏡鉗夾活檢、EUS引導下的細針穿刺及內鏡切除都是獲得術前病理的常用手段。通常不推薦鉗夾活檢，因為它多無法直接取到單純的腫瘤組織，易導致誤診或漏診。有研究[21]報道22例食管GCT患者中11例接受了鉗夾活檢，6例診斷為GCT，5例誤診為鱗狀上皮炎癥。雖然EUS引導下細針穿刺對病理診斷有重要的價值，但由于穿刺獲得的標本太小，導致這種方法的漏診率高[27]。內鏡切除不僅是一種有效的治療方法，同時可以獲得準確的病理診斷。本研究20例患者均為通過內鏡下切除的標本獲得最終的病理診斷。

消化道GCT的內鏡切除不僅損傷小，并發癥少，住院時間短，并且可對病灶進行完全切除。圈套切除、EMR、ESD是3種常見的內鏡切除方式。一些研究[7,27]建議將ESD作為治療GCT的首選方法。本研究所有病灶直徑均小于2 cm，均通過以上方式切除，無中轉外科手術者。術中及術后未出現出血、穿孔、感染等并發癥。

綜上所述，對于單發、良性且直徑小于2 cm的消化道GCT，內鏡切除是安全有效的。