通督調神針刺結合重復經顱磁刺激對腦梗死患者康復治療的效果觀察

牛玉蓮 支潁川 李娟 吳海威 趙昕

摘要 目的：探究通督調神針刺結合重復經顱磁刺激（rTMS）治療對腦梗死患者血小板、語言及運動能力的影響。方法：選取2019年7月至2021年2月北京市大興區人民醫院神經內科住院治療的新發腦梗死和復發腦梗死患者112例作為研究對象，按入院順序奇偶數分為觀察組和對照組，每組56例。對照組采用內科常規治療;觀察組在對照組基礎上加用通督調神針刺結合重復經顱磁刺激（rTMS）治療，2組療程均為4周。比較2組患者治療后總有效率及治療前后語言能力、Fugl-Meyer評分及血小板參數。結果：觀察組、對照組的總有效率分別為92.86%和75.00%，2組比較差異有統計學意義（ P <0.05）;治療后2組患者語言能力、Fugl-Meyer評分均顯著升高（均 P <0.05），且觀察組高于對照組（ P <0.05）;治療后2組患者的血小板參數均下降（均 P <0.05），且觀察者組低于對照組（ P <0.05）。結論：通督調神針刺結合rTMS對腦梗死患者療效顯著，能夠有效改善患者生活能力。

關鍵詞 通督調神;針刺;重復經顱磁刺激;腦梗死;Fugl-Meyer評分

Efficacy of Tongdu Tiaoshen Acupuncture Therapy Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Rehabilitation of Patients with Cerebral Infarction

NIU Yulian1，ZHI Yingchuan1，LI Juan1，WU Haiwei1，ZHAO Xin2

（1 Department of Neurology，Beijing Daxing District People′s Hospital，Beijing 102600，China; 2 Department of Neurology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China）

AbstractObjective： To explore the effects of Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on the platelet parameters，language ability，and movement ability in the patients with cerebral infarction. Methods： A total of 112 patients with cerebral infarction treated at Department of Neurology，Beijing Daxing District People′s Hospital were randomly assigned into an observation group（56 patients） and a control group（56 patients）.On the basis of the routine treatment in the control group，the observation group received Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with rTMS.Both treatments lasted for four weeks，and the total effective rate was compared between the two groups.Furthermore，the score of language ability，Fugl-Meyer score，and platelet parameters were compared between before and after treatments and between the two groups. Results： The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group（92.86% vs.75.00%， P <0.05）.After treatment，the scores of language ability and Fugl-Meyer in the two groups increased（ P <0.05） and were higher in the observation group than in the control group（ P <0.05）.After treatment，the platelet parameters in the two groups decreased（ P <0.05） and were lower in the observation group than in the control group（ P <0.05）. Conclusion： Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with rTMS can improve the living ability of the patients with cerebral infarction，which is worthy of application in clinical practice.

Keywords Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Cerebral infarction; Fugl-Meyer score

中圖分類號：R245.31;R255.2 文獻標識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.022

腦梗死（Cerebral Ischemic Stroke，CIS，ICD10：8B11），又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧壞死，而迅速出現相應神經功能缺損的一類綜合征，是最常見的卒中類型[1-3]?；颊弑憩F為神經功能缺失，包括語言功能障礙，偏癱，偏盲，感覺異常，共濟失調及血液系統異常，具有較高的致殘率和致死率，嚴重危害我國人民身體健康[4-5]。作為中醫學的瑰寶，針灸具有操作簡單、費用低廉且效果顯著的優點，對諸多腦血管病皆有作用，能夠有效恢復大腦功能，近年來越來越受到臨床工作者重視[6]。本研究采用通督調神針法結合重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）治療，在CIS患者中的療效顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年7月至2021年2月北京市大興區人民醫院神經內科住院治療的新發腦梗死和復發腦梗死患者112例作為研究對象，按入院順序奇偶數分為觀察組和對照組，每組56例。2組患者一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。在我院醫學倫理委員會審批通過后開展本研究（倫理審查號：20190522&24LLKYLX-1-22）。

1.2診斷標準符合中華醫學會神經病學分會2015年修訂的CIS診斷標準[7]，經頭顱CT或MRI檢查證實存在CIS病灶;通過《漢語標準失語證檢查法》均確診為布羅卡失語癥[8]。

1.3納入標準1）所有患者均行CT及MRI檢查;2）無嚴重意識障礙和語言障礙，生命體征平穩、患者均為右利手;3）對本研究知情同意并自愿參加。

1.4排除標準1）近期接受其他CIS相關治療或正在參與其他臨床研究的患者;2）惡性腫瘤晚期患者或合并其他心、肝、肺嚴重系統疾病及口顏面失用的患者;3）合并腦疝或顱內活動性出血尚未良好控制者[9];4）先天智力障礙或CIS前語言功能已經受損者;5）確診精神疾病或有自殺傾向者;6）顱內腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲及其他免疫代謝因素所致神經功能缺損者[10]。

1.5脫落與剔除標準1）中途退出研究者;2）自行停藥者。

1.6治療方法

對照組行降壓、降糖、降脂、營養神經、糾正電解質紊亂、促進腦部血液循環及維持生命體征、抗血小板藥物等常規治療，療程4周[11]。觀察組在上述常規治療基礎上加用通督調神針刺結合rTMS治療，具體方案如下：1）通督調神針刺：取穴：百會、神庭、風府、啞門、人中。百會：沿皮下平刺1寸，使局部產生酸麻重脹的感覺或放射到整個頭部，捻轉200次/min，每10 min行針1次，每次行針1 min。神庭：向百會方向平刺0.5～0.8寸;風府透啞門：從風府進針向下透刺啞門;人中：向上斜刺0.3～0.5寸。各穴位進針得氣后留針40 min，1次/d。每周針灸6 d后休息1 d，療程4周。2）rTMS治療：采用經顱磁刺激儀器（Dantec Magpro，丹麥，型號：X100），使用儀器配套圓形線圈，患者治療時調整為舒適半臥位，盡量避免頭部活動，將左側大腦半球布羅卡區對應的頭皮區域作為主刺激區，刺激頻率1 Hz，靜息運動刺激強度閾值80%，每日刺激時間20 min，共1 200脈沖，單日治療1次，每周治療5 d后休息2 d，療程4周。

1.7觀察指標

1.7.1治療前后漢語失語癥檢查法（Aphasia Battery of China，ABC）語言功能評分評估閱讀能力、書寫能力、聽理解能力及復述能力，每種能力均為100分，得分越高語言功能越好。

1.7.2治療前后Fugl-Meyer評分評估患者運動能力，各項最高分為2分，上肢33項共66分，下肢17項共34分，上下肢合計100分。評分等級及臨床意義：<50分為Ⅰ級，嚴重運動障礙;50～84分為Ⅱ級，明顯運動障礙;85～95分為Ⅲ級，中度運動障礙;96～99分為Ⅳ級，輕度運動障礙;得分越高說明運動能力越好[12]。

1.7.3血小板參數檢測治療前后真空管采集2組患者靜脈血2 mL，采用全自動血液分析儀測量血小板計數（PLT）、平均血小板體積（Mean Platelet Volume，MPV）、血小板體積分布寬度（Platelet Distribution Width，PDW）等血小板參數。

1.8療效判定標準

參照2014年中華醫學會神經病學分會診療指南并結合文獻[13-14]，以療效指數判定療效等級：無效為療效指數小于17%;有效為療效指數為17% ～46%;顯效為療效指數在46% ～90%;痊愈為療效指數大于90%。療效指數=（治療前Fugl-Meyer評分-治療后Fugl-Meyer評分）/治療前Fugl-Meyer評分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.9統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行分析。療效采用頻數表示，使用秩和檢驗進行統計;閱讀能力、書寫能力、聽理解能力、復述能力、運動能力、PLT、MPV、PDW采用均數±標準差（ ?±s ）表示，組內比較采用配對樣本 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。以 P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1療效

觀察組的總有效率為92.86%，對照組的總有效率為75.00%，差異有統計學意義（ Z =-3.89， P <0.01）。見表2。

2.2語言能力

治療前，2組患者的閱讀能力、書寫能力、聽理解能力、復述能力差異無統計學意義（均 P >0.05）;治療后，2組患者的閱讀能力、書寫能力、聽理解能力、復述能力在治療后均上升，差異有統計學意義（均 P <0.05）;觀察組患者的各指標優于對照組，差異有統計學意義（均 P <0.05）。見表3。

2.3Fugl-Meyer評分比較

治療前，2組患者的Fugl-Meyer評分差異無統計學意義（ P >0.05）;治療后，2組患者的Fugl-Meyer評分在治療后均上升，差異有統計學意義（均 P <0.05）;觀察組患者的Fugl-Meyer評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。見表4。

2.4血小板參數比較

治療前，2組患者的PLT、MPV和PDW差異無統計學意義（均 P >0.05）;治療后，2組患者的PLT、MPV和PDW在治療后均下降，差異有統計學意義（均 P <0.05）;觀察組血小板參數明顯低于對照組，差異有統計學意義（均 P <0.05）。見表5。

3討論

CIS臨床上分為動脈硬化性血栓形成性CIS、腦栓塞及腔隙性CIS。CIS后并發癥多，患者自理能力差，生命質量低下。據陳麗娟[15]報道，通督調神針刺對腦卒中療效顯著，本研究在此基礎上聯合rTMS治療，進一步探究其對CIS患者語言、運動及血小板參數的影響。

“腦為元神之府”，中醫學認為元神被侵犯則百病皆現，故CIS后易發諸多嚴重并發癥。CIS屬于“卒中”“中風”“偏枯”“半身不遂”“癡呆”等范疇[16-17]，其病因病機與腎、心等臟腑功能聯系緊密，“督脈者”可“貫脊屬腎”同時又“入腦絡”“上貫心”，故督脈可以通過足太陽膀胱經連于各相關臟腑背俞穴，調節腑臟整體功能，內化陰陽，從而修善元神之府。本研究采用的通督調神針刺法，其行針刺激主要在督脈，通過激發督脈綜合調理作用治療CIS患者，研究結果發現針灸結合rTMS治療的觀察組總有效率顯著高于對照組的總有效率，差異有統計學意義。通督調神針通過刺激督脈，醒腦提神，以養藏神之所，糾正腦竅閉阻及神明失用;作用于心腎，調節心氣、腎氣，加速血氣之周流，舒展清陽之氣，緩解氣虛血滯。另外觀察組還采用辨證取穴原則，加入曲泉、膻中、太溪、肝俞、腎俞、豐隆及血海等穴位，對肝郁、腎虧、痰濕及血氣損耗的患者對癥治療，調和其陰陽，轉化其正邪，平衡其寒熱，有針對性地綜合作用于CIS的不同辨證分型[18]。通督調神針刺可以通過多個途徑，多重作用恢復腦功能，提高治療有效率[19]。

CIS侵犯大腦語言中樞或相關語言區域后，可導致患者后天獲得性語言功能障礙，表現為閱讀、書寫、理解、聽力及復述能力下降或喪失[20]。本研究語言功能評分顯示：治療后2組語言功能都有上升，但觀察組明顯高于對照組，2組差異有統計學意義。一方面通督調神針根據“病變在腦，首取督脈”為主要治療方針，調節督脈可以改善腦內氣血，促進腦內血液循環，提高語言能力。針刺所選主穴百會、人中及神庭，都是與語言區緊密相關的重穴。百會穴居巔頂，為百脈匯聚之所，貫達全身，穴屬陽性，陽中寓陰，刺激該穴具有通督定癇，運化髓海的功效;人中也屬督脈，為手、足陽明督脈之會，地部經水為其主要氣血物質，具有分流督脈經水，調達脈絡通暢的功效;神庭又名發際，是頭部重要督脈穴位，穴周有額神經分支及額動、靜脈分支，具有醒腦開竅，清頭散風之功效。諸穴直接或間接作用于大腦語言中樞，調節大腦功能，改善語言功能障礙，這與周亮等[21]研究結果相似。同時，本研究在患者病情穩定后還加入了rTMS輔助治療，以線圈產生高磁通量的磁場無衰減穿透顱骨，刺激神經元興奮，從而促進大腦語言功能的恢復，改善患者多種臨床癥狀。通督調神針刺聯合rTMS治療產生協同作用，有效預防和改善CIS患者語言功能障礙，提高了患者溝通表達能力，減輕了家屬及醫生的負擔。

本研究重點關注CIS后患者運動能力，并采用Fugl-Meyer評分法評估2組患者運動能力差異，結果顯示觀察組患者Fugl-Meyer評分顯著高于對照組，差異有統計意義。分析其原因主要有以下3點：1）通督調神針糾正陽亢化風，修養勞倦內傷，對因食肥甘、飲酒漿而損傷的脾胃功能也有作用，使內腑濕濁化熱、通經達脈、調節情志、平亂氣血;2）通督調神針糾正肝失調達、順暢氣機，避免氣郁化火與陽亢化風向煽，風火共濟逆犯元神;3）通督調神針糾正風痰淤血，化解痰濁血瘀，減緩肝風上竄及外風攜領內風、風夾瘀痰、侵犯經絡、虛損腦脈[22]。rTMS作為腦梗死康復的一種新方法，可以通過刺激腦部神經細胞，調節病變區域的皮質興奮性，促進神經可塑性蛋白質分泌，改善大腦皮質代謝及病灶局部血流量，提高患者腦部認知功能相關區域的神經活動強度。rTMS方法使用磁能以非侵入性方式誘導底層大腦皮質的興奮性變化，并可以誘導持久的神經可塑性變化，TMS產生一個時變磁場，該磁場垂直于刺激線圈流動，然后在下面的皮質組織中感應出通常平行于線圈的電流，不同的刺激頻率對大腦皮質活動的影響不同，高頻（>5 Hz）刺激興奮局部神經元，低頻（<1 Hz）則起抑制作用。研究結果還顯示，觀察組血小板參數明顯低于對照組。通督調神針刺可以刺激大腦皮質，影響造血系統相關遞質及細胞因子的表達，使巨核細胞脫落的小塊胞質體積減小，數量減少。同時通過調節血小板生成時間，降低其體積分布寬度，減少異形的超大血小板及微小血小板含量[23]。血小板主要參與凝血第一階段，通督調神針抑制血小板亢進，降低其過強的凝栓作用，減小顱內血栓再發的風險，改善患者CIS預后。

但是，本研究樣本量尚少，且評分指標也可能受到主觀因素的干擾，對研究結果產生偏差，下一階段將會擴大樣本量，增加儀器檢測指標如血清細胞因子等，為通督調神針刺結合重復經顱磁刺激治療CIS應用于臨床提供更多數據支撐。

綜上所述，通督調神針刺可以通過多層次、多途徑治療CIS及其并發癥，聯合運用rTMS可以提高患者語言及運動能力，降低CIS灶擴大風險，減輕患者及家屬負擔，為治療CIS提供了新的思路與方法，值得臨床進一步細化研究及推廣應用。

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（2021-11-29收稿本文編輯：魏慶雙）

基金項目：國家自然科學基金青年項目（81701779）作者簡介：牛玉蓮（1982.10—），女，碩士研究生，主治醫師，研究方向：rTMS對腦功能的調控，E-mail：nyl2014@163.com