回饋式健康教育配合早期康復訓練對顱腦外傷神經功能的影響

黃焱，胡娟，馬娜

顱腦外傷多是因直接或間接暴力引起的頭部損傷，是急診外科的常見疾病。經流行病學調查顯示，顱腦外傷發生率占全身各部位損傷第二位，但致殘率、死亡率位居首位［1］。受傷后大部分患者伴隨意識難集中、惡心、嘔吐、頭暈、感覺障礙、運動障礙、思維障礙等癥狀，對日常生活、工作造成嚴重影響，需盡早實施手術治療。盡早治療雖能夠及時修補損傷部位，減輕神經功能受損，但顱腦損傷術后康復過程長、并發癥多，且多伴隨神經系統功能受損，需配合優質護理干預，改善預后［2-3］?；仞伿浇】到逃且环N新型的護理模式。其能夠彌補傳統教育的不足，更能夠增強患者對疾病的認知，提高遵醫行為［4］。但此項護理方法仍處于探索階段，且較少運用于顱腦外傷患者中，效果說法不一。本研究探索回饋式健康教育配合早期康復訓練的優勢，并以顱腦外傷術后神經功能、運動功能、生活質量、知信行評分作為預后評估指標，進一步探索聯合護理優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年3 月至2021 年3 月淮安市第一人民醫院收治的120 例顱腦外傷患者臨床資料。根據不同的護理方法將其分為觀察組（59例）和對照組（61 例）。2 組患者各項資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）經MRI、CT 檢查確診為顱腦外傷；（2）符合手術適應證，且生命體征平穩；（3）存在神經功能障礙、肢體運動功能障礙；（4）臨床資料齊全；（5）符合《赫爾辛基宣言》中倫理審查標準。排除標準：（1）術前存在認知障礙、精神異常、顱內占位、腦血管疾病者；（2）合并惡性腫瘤骨轉移者；（3）嚴重睡眠障礙者；（4）配合度較低者；（5）合并嚴重脊柱、腹部、胸部、四肢損傷者。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較［例（%）］

1.2 治療方法

1.2.1 對照組對照組采用常規護理，給予常規藥物對癥治療，術后注重患者意識、病情監護，囑咐家屬全程陪伴，并于每日固定時間段進行康復訓練，面對面向患者宣教如何正確活動四肢，并告知正確擺放肢體功能位。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 早期康復訓練 分為3 個階段。（1）腦水腫期。第一階段的腦水腫期為術后清醒時段，主要以關節功能位、肢體活動為主，適當被動運動。①保持功能位：活動指關節，肩部外展50°，屈曲40°，內旋15°，上肢處于伸展位，不定時更換體位；②被動運動：幫助患者活動四肢，例如屈伸膝關節、肘關節、指關節，肩關節適當外旋、外展，髖關節內外旋，前臂旋后、旋前運動，活動量由少至多，循序漸進。（2）病情穩定期。①心理疏導：耐心為患者介紹康復內容、目的和過程，讓其明白康復訓練的重要性，并詳細回答患者提出的疑問，適當給予安慰、鼓勵；②按摩：為了維護肌肉組織正常代謝，需不定時按摩上下肢，促進血液循環，借助電刺激、針灸療法誘導肌肉活動；③主動康復護理：鼓勵患者適當進行床上簡單運動，如活動四肢、關節、坐起、移動翻身，健側帶動患肢做旋展、屈伸運動，且在康復期間不斷鼓勵患者，以放松腹背肌活動為主，注意調整呼吸。（3）恢復期。加強床下活動鍛煉，例如上下樓梯、行走、床邊站立等，訓練不可操之過急，應循序漸進，注意觀察患者的呼吸、面色情況，除了協助患者進行穿脫衣服、進食、洗漱等日常生活能力訓練外，還需同時重視心理干預和行為干預，增強患者的社會歸屬感，幫助其盡快適應當下生活。

1.2.2.2 回饋式健康教育 （1）建立回饋式小組。由責任護士、營養師、主治醫師組建成護理小組，共同學習回饋式健康教育方法，每周開展1 次小組會議，商討、修訂干預方案。（2）設計回饋式教育提問單。結合知信行項目設計提問單，例如：“術后康復訓練分期內容”“日常生活流程”“術后生活、飲食注意事項”等等，提問均采用首次提問、再次提問、結束提問3 種方式。（3）實施方法。采用演示、講解等方法進行健康教育，將疾病康復重點制作成小手冊，發放于每位患者，方便其閱讀，并每周開展1～2次健康講堂會，課后采用開放式提問，了解患者當前知信行水平，耐心回答患者提出的疑問，糾正其錯誤觀念。（4）評估。將健康教育貫穿于整個護理、治療過程中，不斷循環講解、宣教，直至患者或家屬完全掌握相關內容。

1.3 觀察指標

（1）預后情況。采用格拉斯哥昏迷量表（GSC）評分評估預后情況。1 分：死亡；2 分：植物生存；3 分：重度殘疾，需他人照顧；4 分：中度殘疾，可正常生活；5 分：良好。（2）美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分、肢體運動功能（Fugl-Meyer，FMA）評分、日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）評分。NIHSS 評分［5］：最高分42 分，評估項目包括面癱、共濟能力、意識、肢體運動，分數越高表示神經功能受損越嚴重；FMA 評分［6］：分為上肢運動（10 個維度）、下肢運動（7 個維度），最高分100 分，分數越高，表示肢體功能恢復越好；ADL評分［7］：采用Barthel 指數判定，內容包括上下樓梯、平地行走、洗澡、如廁、穿衣、修飾、進食等，最高分100 分，分數越高表示生活質量越佳。（3）知信行評分。該判定標準共53 個條目，包括健康信念、健康行為、健康知識3 個維度，分值越高表示知信行水平越高。（4）各項并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理所得數據，計數資料以百分比（%）表示，行Z/χ2檢驗，計量資料符合正態分布的以±s 表示，組間整體比較應用重復測量方差分析，兩兩比較選用LSD-t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好率比較

觀察組患者的GSC 評分為5 分的人數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者的GSC 評分比較［例（%）］

2.2 NIHSS 評分值比較

經重復測量分析，2 組患者NIHSS 評分的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩兩效應LSD-t成對比較，護理前NIHSS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），但2 組患者接受護理后NIHSS 評分較同組護理前有所降低，且觀察組患者各時間段的NIHSS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組患者的NIHSS 評分比較（分，±s）

表3 觀察組和對照組患者的NIHSS 評分比較（分，±s）

注：與護理前比較aP＜0.05；與護理后2 周比較bP＜0.05。NIHSS 為美國國立衛生研究院卒中量表

組別觀察組對照組F 值P 值例數59 61護理前24.65±2.33 24.71±2.29 F 時點=6 424.962 P 時點＜0.001護理后2 周15.96±1.38a 19.65±1.47a F 交互=78.020 P 交互＜0.001護理后4 周7.12±1.19ab 10.66±2.54ab F 組間=68.352 P 組間＜0.001

2.3 FMA 評分比較

經重復測量分析，2 組患者FMA 評分的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩兩效應LSD-t成對比較，護理前FMA 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），但2 組患者接受護理后FMA 評分較同組護理前有所升高（P＜0.05），且觀察組患者各時間段的FMA 評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組患者的FMA 評分比較（分，±s）

表4 觀察組和對照組患者的FMA 評分比較（分，±s）

注：與護理前比較aP＜0.05；與護理后2 周比較bP＜0.05。FMA為肢體運動功能

組別觀察組對照組F 值P 值例數59 61護理前79.65±3.32 79.49±3.39 F 時點=1 003.445 P 時點＜0.001護理后2 周85.65±2.32a 82.74±3.32a F 交互=46.392 P 交互＜0.001護理后4 周90.33±2.54ab 86.39±2.33ab F 組間=28.033 P 組間＜0.001

2.4 ADL 評分比較

經重復測量分析，2 組患者ADL 評分的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩兩效應LSD-t成對比較，護理前ADL 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），但2 組患者接受護理后ADL 評分較同組護理前有所升高（P＜0.05），且觀察組患者各時間段的ADL 評分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組患者的ADL 評分比較（分，±s）

表5 觀察組和對照組患者的ADL 評分比較（分，±s）

注：與護理前比較aP＜0.05；與護理后2 周比較bP＜0.05。ADL為日?；顒幽芰?/p>

組別觀察組對照組F 值P 值例數59 61護理前74.12±2.32 74.39±2.41 F 時點=11 028.012 P 時點＜0.001護理后2 周86.36±3.31a 80.12±3.23a F 交互=326.169 P 交互＜0.001護理后4 周95.45±1.13ab 89.46±1.22ab F 組間=128.237 P 組間＜0.001

2.5 知信行評分比較

2 組患者護理前各項知信行評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者護理后4 周的康復訓練認知、康復訓練態度、康復訓練行為評分高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 觀察組和對照組患者的知信行評分比較（分，±s）

表6 觀察組和對照組患者的知信行評分比較（分，±s）

注：與同組護理前比較aP＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數59 61康復訓練行為護理前25.65±2.31 25.71±2.44 0.138 0.890護理后4 周34.19±2.47a 32.22±1.59a 5.212＜0.001康復訓練態度護理前27.74±2.46 27.59±2.53 0.329 0.743護理后4 周36.49±1.14a 33.32±1.42a 13.458＜0.001康復訓練認知護理前18.95±1.36 18.78±1.26 0.711 0.479護理后4 周32.28±1.46a 27.93±1.22a 17.734＜0.001

2.6 并發癥比較

觀察組患者的壓瘡、發熱、腦水腫、深靜脈血栓并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表7。

表7 觀察組和對照組患者的并發癥比較［例（%）］

3 討論

顱腦外傷具有病情復雜、傷勢重、病死率高等特點，若未及時救治，會威脅患者生命安全。目前主要以手術治療為主，雖可挽救患者生命，控制病情發展，但改善神經功能作用有限，尤其是對于重型顱腦損傷者，即便最大限度地保護了生命安全，但術后仍存在肢體運動能力障礙和神經功能障礙［8-9］。有研究表明，術后功能障礙與病情復雜程度、護理效果有關［10］。實施有效的護理指導，幫助受損顱腦重塑中樞神經系統的結構和功能，改善運動、感覺神經傳導，恢復肢體活動能力，對顱腦外傷患者尤其重要?；仞伿浇】到逃且豁椥滦妥o理模式，依據專業性、程序化、規范化的臨床教育實踐需求，向患者提供專業信息并反饋，讓患者明確宣教內容，并采用評估、糾錯、鞏固措施，確保宣教內容得到有效傳遞，使風險降至最低，從而有效提高患者對疾病的認知，調動其配合的積極性和主動性。

有研究發現［11］，術后1 個月內盡早對腦外傷患者進行康復護理，能夠改善其術后認知功能，提高生活質量。本研究結果中，觀察組患者預后良好率以及ADL 評分、FMA 評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組，說明回饋式健康教育聯合早期康復訓練能夠有效改善神經缺損現象，提高認知程度，改善預后。原因可能是本次回饋式健康教育配合早期康復訓練著重進行了分階段式早期康復護理，即第一階段以被動運動、活動為主，能夠預防關節僵直和畸形，維持肌肉正常代謝；第二階段由被動轉換為主動，在健側輔助下完成患側運動，可發揮腦的重塑性，促使病灶周圍形成新的傳導通路，配合刺激療法和按摩能夠預防肌萎縮，促進血液循環，興奮神經肌肉組織，恢復神經功能；第三階段恢復期康復護理，著重日常生活能力鍛煉，在傳導沖動的重復刺激下，能夠激活神經活動敏感性，為整體康復創造有利條件，并配合心理疏導，調動患者的積極性和主動性，有利于康復護理順利開展［12-14］。本研究中觀察組患者的知信行評分也高于對照組，主要是因為健康教育能夠幫助患者意識到康復鍛煉的重要性，克服心理障礙，增強對痊愈的自信心。常規的健康宣教是一種單向信息傳遞模式，不具備針對性、全面性，無法讓患者真正掌握和理解信息?；仞伿浇】到逃且环N雙向信息傳遞模式，能夠借助演示、復述、糾錯、評估等手段，確?；颊咄耆煜た祻蛢热?。同時，此項健康教育中融合了知信行理念，其中行為是康復訓練的目標，信念是康復訓練的動力，知識是康復訓練的基礎，通過全方位提升行為、信念、知識，有助于提高患者的遵醫行為和日常生活能力［15］。從安全性角度分析，觀察組患者的術后各項并發癥發生率低于對照組，進一步說明回饋式健康教育聯合早期康復訓練能夠起到互幫互助作用，其中回饋式健康教育能夠通過澄清、糾正及反復評估效果，讓患者充分認識到康復鍛煉的重要性，提高遵醫行為，促使康復訓練順利開展，此時配合康復訓練能夠通過井然有序的康復計劃、步驟，改善患者運動功能，為機體康復提供條件，降低術后各項并發癥發生率。

綜上所述，回饋式健康教育聯合早期康復訓練對神經功能恢復起到較大的作用。該訓練模式運用于顱腦外傷患者中，可促進肢體運動功能恢復，提高生活質量，降低術后并發癥發生率，改善預后。但由于本次研究樣本有限，不足以佐證，需通過日后擴大樣本量進一步研究證實。