七氟烷復合地佐辛對老年肺癌根治術患者血流動力學及認知功能的影響

種朋貴 蔣中晉 敖勝福 (貴州中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科，貴州 貴陽 550000)

肺癌為全球患病率較高的腫瘤疾病之一〔1〕，我國男性和女性中的患病率分別為第一和第二，對患者的生活、工作和經濟造成了嚴重影響。目前肺癌根治術是治療肺癌的有效手段之一，其創口小、失血量少〔2〕。手術中麻醉藥物必不可少，地佐辛為阿片藥物，鎮痛作用強于嗎啡，呼吸抑制作用小，依賴性低〔3〕。七氟烷為吸入型麻醉藥物，具有蘇醒快、血氣分配系數低、誘導時間短等特點〔4〕，二者復合可互補，有效抑制應激反應，減少不良反應。老年患者對麻醉藥物的耐受差，代謝緩慢，可能會影響其血流動力學和認知功能?，F有不少相關文獻〔5～7〕研究七氟烷或地佐辛對患者認知功能與血流動力學的影響，但二者復合在肺癌根治術中的影響文獻鮮少，本研究旨在探討七氟烷復合地佐辛對肺癌根治術老年患者血流動力學及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇貴州中醫藥大學第二附屬醫院2019年1月至2021年6月擇期行肺癌根治術的110例老年患者，男58例，女52例，根據患者手術日期的單雙數分為觀察組和對照組各55例。觀察組男30例，女25例；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級32例；年齡62～76歲，平均(67.23±5.34)歲；病型：小細胞肺癌16例，鱗狀細胞癌19例，腺癌20例；體重指數(23.12±0.47)kg/m2。對照組男32例，女23例；ASA〔8〕分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級31例；年齡62～75歲，平均(66.89±5.37)歲；病型：小細胞肺癌17例，鱗狀細胞癌19例，腺癌19例；體重指數(23.16±0.45)kg/m2。兩組性別比例、年齡、ASA、病型和體重指數差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咝g前均已自愿簽署知情同意書，且本研究方案已獲得醫院倫理委員會批準。納入標準：(1)通過病癥和影像確診為肺癌；(2)患者機體可耐受手術創傷；(3)ASA分級為Ⅰ/Ⅱ級者；(4)體重指數低于24 kg/m2者；(5)患者病例資料完整；(6)最低為初中學歷者。排除標準：(1)有嚴重心、肝、腎功能障礙者；(2)有精神病史者；(3)有認知功能障礙者，簡易智力狀態檢查(MMSE)量表〔9〕<27分；(4)合并其他惡性腫瘤者；(5)對研究藥物過敏者；(6)有呼吸疾病者；(7)凝血功能障礙者。

1.2麻醉方法 患者術前禁食8 h、禁飲4 h，進入手術室后，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/(kg·h)，防止術中電解質紊亂。連接心電監護儀，監測心率(HR)、血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、ECG等生命體征，給予面罩吸氧。所有患者給予咪達唑侖(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20065729)0.05 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液(杭州澳亞生物科技股份有限公司，國藥準字H20213438)0.2 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030113)2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20050580)0.3 μg/kg靜脈注射進行麻醉誘導。待患者麻醉成功后，進行氣管導管插管，進行麻醉機機械通氣，設置潮氣量為8～10 ml/kg，O2流量3 L/min，呼吸末CO2分壓35～45 mmHg，呼吸比1∶2。對照組給予地佐辛(揚子江藥業集團江蘇海慈生物藥業有限公司，國藥準字H20080328)0.2 mg/kg，用5 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈注射；觀察組在對照組的基礎上吸入濃度2%～3%七氟烷維持麻醉。兩組術中均持續靜脈泵入瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315)，根據患者身體躁動情況間斷靜脈注射羅庫溴銨(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173238)，使腦電雙頻數值(BIS)維持在40～60。手術期間，若患者出現皺眉或肢體扭動狀況時，給予丙泊酚50 mg靜脈注射；若HR低于60次/min，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射；若BP低于40 mmHg或MAP低于60 mmHg，給予麻黃堿6 mg靜脈注射。手術結束后進入麻醉后恢復室，患者意識完全清醒后拔出導管，術后疼痛者給予藥物鎮痛，0.5 h后若患者無特殊癥狀，則轉移至病房〔5,10,11〕。

1.3血流動力學指標 用心電監護儀監測患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、術后0.5 h(T2)、術后6 h(T3)HR、MAP和CVP。

1.4認知功能 在T0、T2、T3和術后1 d(T4)，使用MMSE量表評估患者的認知功能，總分30分，低于27分表示存在認知障礙。

1.5麻醉效果 使用視覺模擬評分(VAS)〔12〕評估患者T0、麻醉后15 min(T5)、T2和T3時疼痛程度，總分0～10分，分值越高表示疼痛程度越大。用Ramsay 鎮靜評分(RSS)〔13〕評估患者麻醉鎮靜深度，總分1～6分，1分表示患者煩躁不安，2分表示患者安靜可合作，3分表示患者有困意時可聽從指令，4分表示患者睡眠狀態時可喚醒，5分表示患者睡眠狀態下對刺激反應遲鈍，6分表示患者深度睡眠，對外刺激無應答；2～4分時滿足鎮靜要求，超過5分時說明鎮靜過度。

1.6免疫功能和血清因子水平 T0、T2、T3和T4，采取患者空腹狀態下肘靜脈血6 ml，其中3 ml用流式細胞儀(常州必達科生物科技有限公司，型號BeamCyte-1024)測定免疫細胞CD3+、CD4+、CD8+水平；剩余3 ml離心后取上清液，分別采用免疫比色法、硫代巴比妥酸法檢測超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。

1.7統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學指標比較 T0時，兩組HR、MAP和CVP無統計學差異(P>0.05)；T1時，兩組HR和MAP顯著降低、CVP顯著升高(P<0.05)；T2時，兩組HR、MAP和CVP均顯著高于T0(P<0.05)；T3時，觀察組HR和MAP比T0稍高，但無統計學差異(P>0.05)，CVP較T0時顯著升高(P<0.05)；T1、T2和T3時，兩組間HR、MAP、CVP差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學指標的比較

2.2兩組認知功能比較 T0時，兩組MMSE評分無統計學差異(P>0.05)；兩組T2和T3時顯著低于T0(P<0.05)；T4時，對照組顯著低于T0時(P<0.05)；T2、T3、T4時，觀察組評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MMSE評分比較分)

2.3兩組麻醉效果比較 T0時，兩組VAS和RSS評分相近(P>0.05)；T5、T2、T3時，兩組VAS顯著降低、RSS評分顯著升高(P<0.05)，且兩組差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS和RSS評分的比較分)

2.4兩組免疫功能比較 T0時，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平無統計學差異(P>0.05)；麻醉后，CD3+、CD4+水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，CD8+水平變化無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組免疫功能的比較

2.5兩組血清因子水平比較 T0時，兩組SOD、MDA水平無統計學差異(P>0.05)；麻醉后，兩組SOD水平降低、MDA水平升高，且觀察組SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清因子水平比較

3 討 論

肺癌的患病率逐年增加，逐漸威脅人類的生命健康〔14〕。而臨床上缺少治療肺瘤的特效藥物，一般是在早中期進行手術治療和輔助藥物綜合治療，其中肺癌根治術是目前有效的手術方法之一，具有切口小、創傷小、失血量少、術后并發癥少等優點，適用于恢復能力較低的老年患者。但無論任何手段，都會導致機體產生氧化應激反應。肺癌根治術中，機械通氣會引起肺部血流重新分配，肺血管產生低血量再灌注現象，導致肺部損傷和應激反應，可能造成血流動力學紊亂，引發心血管并發癥〔15,16〕。而且老年患者的新陳代謝緩慢，對于麻醉藥物的耐受性較差，代謝低，對其心血管系統和認知功能具有一定影響〔17〕，因此需要選擇劑量低、麻醉效果好、對心血管影響較低的麻醉藥物。七氟烷為無色透明的吸入型麻醉藥物〔18〕，通常用于麻醉維持，對患者機體刺激性小，肌松量低，起效快，蘇醒快，相比于阿片類藥物，七氟烷可使患者在麻醉誘導期間更平靜，血流動力學影響較小，且呼吸抑制作用小，氣道刺激小，但在誘導期和恢復期，會使患者咽部不適和躁動不安〔19,20〕。地佐辛為混合型阿片類藥物，對κ受體有激動作用，可產生鎮痛作用，還對μ受體有拮抗和部分激動作用，但不產生典型的μ受體依賴作用，因此其麻醉效果強于嗎啡，而依賴性低。地佐辛的不良反應少，對胃腸道刺激較小，呼吸抑制作用小，表觀分布容積大且半衰期長，藥物起效快；維持時間長，對血液循環影響小〔20,21〕。地佐辛可用于麻醉誘導、麻醉維持或術后鎮痛，麻醉維持時最佳劑量為0.2 mg/kg〔22〕。

劉亮等〔23〕研究發現在手術切皮和氣管拔管時，會導致患者機體產生應激反應，刺激兒茶酚分泌并引起交感神經興奮，使血流動力學異常。本研究結果表明七氟烷復合地佐辛可穩定患者血流狀態，減少對心血管系統的影響，與任立潔等〔17〕的結論相似。手術創傷對機體的免疫功能有抑制作用，CD4+為輔助T淋巴細胞，參與細胞免疫，也可刺激B細胞分泌抗體；CD8+為殺傷細胞，其水平過高會抑制免疫作用；CD3+水平≤CD4+與CD8+水平之和，可反映機體的免疫狀態。SOD可清除機體內過多的自由基，具有抗氧化能力；MDA是機體脂質過氧化的中間產物，其水平可評估細胞受損程度。本研究結果提示，七氟烷復合地佐辛可改善機體炎癥反應，抑制氧化應激反應，降低炎癥因子對細胞組織的損傷，減輕機體免疫功能的抑制作用。

本文結果還表明觀察組術中的鎮靜作用和鎮靜深度強于對照組，與張熙等〔24〕的結論相似。另外，本研究結果表明七氟烷復合地佐辛對患者的認知功能影響程度低、時間短，與侯慧潔等〔25〕的結論相似。本研究不足之處：因時間較短，沒有觀察術后兩組最終的認知功能狀態。

綜上，七氟烷復合地佐辛可抑制老年肺癌根治術患者氧化應激反應，減輕免疫功能的抑制作用，對血流動力學和認知功能的影響小，鎮痛作用強。