微探頭超聲內鏡對不同部位胃黏膜下腫瘤的應用價值

王晨 趙浩然 劉曉桐 牛晶宇 劉東亞 韓大正

摘要： 目的：檢驗微探頭超聲內鏡（MPS）應用于胃黏膜下腫瘤（SMT）病變中的診斷與病理診斷的一致性，探討在MPS診斷下胃SMT在不同部位與病灶起源的關系，指導進一步治療與隨訪。方法：本文回顧性分析89例經內鏡下診斷為胃SMT的患者。術前均行MPS檢查，判斷病灶大小、回聲、部位、病灶起源等，并行內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療，病灶剝離后送病理檢查，病理類型結果明確。本研究使用病灶MPS下變現與病理結果進行統計學分析。結果：共有89例患者納入最終分析。通過MPS下對SMT的診斷與最終病理診斷進行一致性檢驗后，Kappa值為0.775，P<0.01，兩組診斷差異具有統計學意義。納入89例胃SMT患者，59例病灶起源于固有肌層，占比66.29%，胃底的固有肌層病灶占57.60%;其次28例起源于黏膜下層，64.30%發生于胃竇。以上數據差異具有統計學意義（P<0.01）。結論：MPS對胃黏膜下腫瘤有較高的診斷價值，可明確病灶部位、大小、起源，初步判斷病灶病理類型，預測未來惡化風險，予患者提供最佳治療、隨訪方案。醫生可結合MPS下觀察到病變的不同發生部位及起源層次，評估手術難易程度及術中、術后風險，及時調整手術方案。

關鍵詞：超聲內鏡;微探頭;黏膜下腫瘤;診斷

【中圖分類號】 R322.4+4 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--02

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）由于病變位置較深，臨床實踐中難以依靠取活檢來明確病理類型[1]。發生于胃壁的深層是胃SMT的共同特征，與此同時保留了腫瘤上面的黏膜。胃SMT以胃間質腫瘤為主，占總的54%，迄今為止胃腸道間質瘤是胃黏膜下最常見的惡性腫瘤[2]。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）包括環掃超聲、線陣型超聲內鏡（longitudinal-endoscopic ultrasonography，L-EUS）及微探頭超聲內鏡（mini-probe endoscopicultrasonography，MPS）[3]。近年來，MPS在臨床逐漸普及，微探頭超聲內鏡具有小巧靈活、頻率高、成像清晰等優點，可更準確地觀察病變層次及與周圍組織的關系，診斷價值較高[4]。本研究回顧性分析了89例經內鏡下治療且已明確病理類型的胃SMT患者的臨床資料，MPS診斷結果與病理診斷結果進行分析，探討MPS對胃內不同部位SMT的應用。

1.資料與方法

1.1一般資料? 選取2020年4月—2022年4月河南大學第一附屬醫院收治的89例胃黏膜下腫瘤患者。納入標準：①常規內鏡或超聲內鏡檢查診斷為胃黏膜下腫瘤的患者;②具有內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）適應癥，并同意行ESD;③ESD術后病變組織送檢，病理結果明確者;④同意參與本次研究。排除標準：①具有內鏡檢查禁忌癥者;②具有ESD禁忌癥者;③伴隨嚴重心肺功能異常;④合并不可控精神類疾病，或拒不配合者。

1.2檢查與治療方法? 本研究使用電子胃鏡主機為Pentax EG38-i10F，MPS主機為奧林巴斯超聲電子胃鏡GF-UE260-AL5?；颊咴诮邮軆如R檢查前完所需檢查、檢驗，包含血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能等。在患者進行檢查前需空腹6-8h，檢查前給予患者鹽酸達克羅寧膠漿含服進行咽部局麻及胃部祛泡，給予丙泊酚乳狀注射液進行靜脈麻醉?；颊呷∽髠扰P位、雙下肢微曲，解開衣領，放松腰帶，頭稍后仰。以經驗豐富的副主任及以上職稱內鏡醫師采取水充盈法對患者進行超聲內鏡檢查，內鏡下一旦發現腫瘤病灶后，需立即從活檢孔道中注入脫氣水200mL左右，確保病灶浸泡于脫氣水里面，實時動態全程掃查胃部病灶前后以及最深層邊界，檢查同時采集超聲內鏡下圖像留存。確定病變部位、回聲、大小及起源層次等，排除ESD手術禁忌，予患者氣管插管全身靜脈麻醉后行ESD治療。ESD術后患者禁食禁水，給予抑酸護胃、補充營養、抗生素、促進黏膜修復等治療，并注意觀察有無呼吸困難、皮下氣腫、嘔血、黑便或腹痛等癥狀。

1.3 統計學分析? 本研究數據借助SPSS 25統計學軟件進行統計分析，使用kappa一致性系數兩種診斷結果一致性進行檢驗。服從正態分布的計量資料以（x±s）表示，計數資料采以例（n）或百分比（%）表示，采用Fisher’s精確概率檢驗。以P<0.05為差異性有統計學意義。

2.結果

2.1 89例患者一般資料（見表1）

89例胃SMT患者，其中男32例，年齡（55.1±11.4），術前MPS顯示，病灶大小以≤1.00cm居多，占比49，4%。43.82%病灶發生在胃底，以固有肌層病灶居多，占比66.29%，其次為黏膜下層，占比31.46%。

2.2微探頭超聲診斷與病理診斷的一致性（見表2）

本研究以病理診斷為金標準，根據病理診斷結果回示，計算超聲診斷與病理診斷的Kappa一致性系數，并進行統計學檢驗，Kappa一致性系數為0.775，P<0.001，認為二者的一致性具有統計學意義。

2.3不同病灶起源SMT在胃內的分布（見表3）

經分析所示，89例胃SMT患者中59例發生于固有肌層，其中胃底34例，占比為57.60%;黏膜下層為28例，64，30%發生于胃竇;黏膜層及漿膜層各一例，分別發生于胃體和胃竇。以上數據經統計學分析P<0.01，差異具有統計學意義。

3.討論

本研究旨在檢測微探頭超聲內鏡對胃黏膜下腫物診斷結果與病理診斷結果是否具有一致性，超聲診斷對SMT的病理類型是否有預測價值;探討MPS對不同部位的SMT的應用，分析根據胃內部位的不同，MPS是否有助于對患者手術難易程度，術中、術后出血、穿孔等風險的評估。本研究收集患者的一般資料、超聲內鏡下病灶起源、診斷、病理診斷等數據，借助軟件分析，得出結果?；颊咭灾欣夏昱跃佣?，病灶大小以小于等于1.0cm為主，胃SMT最常發生于胃底。將MPS診斷與病理診斷進行一致性檢驗，Kappa一致性系數為0.775，P<0.01，兩種診斷結果具有一致性。分析患者病灶起源SMT在不同部位的分布后，得出病例數量多少依次為固有肌層，黏膜下層，黏膜層或漿膜層。其中固有肌層病灶多發生與胃底（57.6%），黏膜下層多發生于胃竇（64.30%），P<0.01，以上數據差異有統計學意義。

消化道SMT中，胃是最好發的部位，早期胃SMT患者大多無癥狀，隨著病情進展，會出現出血、梗阻，甚至癌變、轉移等情況。胃SMT病理學類型較為復雜，以間質瘤、平滑肌瘤、異位胰腺較為多見[5]。值得一提的是，所有間質瘤均有惡性傾向，且約10%～30%為惡性腫瘤[6]。胃腸道間質瘤的轉移風險隨腫瘤大小而增加[7]。所以SMT的早期治療非常關鍵。根據2022年版《胃癌診療指南》中提出，早期胃癌經內鏡下切除，5年生存率均可超過90%，與傳統的外科手術療效相當。因此，最新指南推薦內鏡下切除，主要包括EMR和ESD為早期胃癌的首選治療方式。行ESD前評估病灶的部位、大小及浸潤深度等情況是至關重要的。既往對于上消化道SMT主要采取常規胃鏡進行診斷，普通內鏡檢查對SMT的診斷敏感度和特異度為分別為87%和29%，雖具有一定的臨床價值，但對于診斷病灶的性質難度較大[5，8]。進行常規內鏡檢查后往往無法準確判斷腫瘤性質，直接手術對患者造成創傷較大?，FEUS已作為一種可靠的檢查方式對病灶在ESD前進行評估。武利萍團隊研究得出EUS診斷上消化道黏膜下病變的整體符合率為78.75%[9]，劉鐵權則表示超聲內鏡診斷上消化道SMT符合率高達91.3%[10]。MPS是EUS的其中一種檢查技術，是將超聲技術與內窺鏡技術結合了起來，將微型探頭安裝于內鏡前端，繼而可清晰觀察消化道內部形態變化，同時亦可實施超聲掃描，有效獲取微觀組織學特征及周邊器官聲像圖，繼而顯著提升手術操作精準度[11]。MPS具有高頻率、高分辨率、操作過程中可保持消化道自然狀態，有助于精細的觀察消化病變有利于消化道病變等優點，近幾年在臨床應用上廣泛得到認可。本研究檢驗了89例胃SMT的MPS診斷與金標準病理診斷的一致性（見表2），得出兩種診斷結果具有一致性。結果表明MPS對SMT有很高的診斷價值，在將組織剝除送病理之前，可從MPS下的表現初步診斷胃SMT的病理類型，預測未來惡化風險，有利于幫助判斷腫瘤表征與分期，選擇最佳的治療方式。

在行ESD前要對手術進行綜合分析可大大提高手術完全切除機率，術前要對術中切除難易程度、可能出現的風險及術后監測隨訪進行充分的考察。在以往的研究中，胃分為上、中、下三個部位，胃的上三分之一是EUS診斷最具挑戰性的部位[12]。在Seyed等人研究中，腫瘤的位置與EUS分期的準確性有關，在腫瘤位于胃中下部的病例中，EUS分期的準確性高于其他部位[13]。胃ESD是一場與術中出血的“斗爭”，特別是胃的上三分之一及胃中部[14]。Jiro研究中指出胃上部病變浸潤深度診斷準確性降低?？赡芘c胃上三分之一的黏膜下層較薄，易纖維化，血管較多，黏膜下侵犯的征象難以診斷有關[15]。也可能是由于內鏡的角度、位置難以用正常無菌填充，難以定位EUS探頭靠近病變[11]。王紅霞示當病灶部位位于胃底時，ESD術中出現胃穿孔的機率大于其他部位，示原因為胃底部位較其他部位薄弱，且術中需翻轉內鏡進行治療，二者都使手術難度增加，導致穿孔率上升[16]。文回顧性分析了不同病灶起源的SMT在胃內的分布（見表3），經統計學分析得出不同起源病灶好發部位。在內鏡下切除術前，醫生可提前根據病灶在MPS下的表現，先初步判斷病灶病理類型，再根據病灶不同部位及病灶起源來判斷手術難度。術前可預測不同部位、不同起源病灶術中出血、穿孔的風險，對手術細節做及時調整，預測術后嘔血、黑便的發生幾率，提前加以防范。

綜上所述，MPS對胃黏膜下腫瘤有較高的診斷價值，可明確病灶部位、大小、起源，初步判斷病灶病理類型，預測未來惡化風險，予患者提供最佳治療、隨訪方案。醫生可結合MPS下觀察到病變的不同發生部位及起源層次，評估手術難易程度及術中、術后風險，及時調整手術方案。

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【基金項目】河南省重點研發與推廣專項（項目編號：212102310790）

通訊作者：韓大正，河南大學第一附屬醫院，河南省開封市，475000，Email：13569519096@163.com