彭培初教授應用溫通法治療糖尿病腎病經驗淺談

張小鹿 付蓓琴 彭培初

摘要：介紹彭培初教授運用溫通法治療糖尿病腎病臨床經驗。

關鍵詞：糖尿病腎病;溫通法;彭培初

【中圖分類號】 R587.1 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--02

Abstract：This paper introduces Peng Peichu’s clinical experinence in the treatment of diabetic nephropathy with wam passage method.

Keywords：diabetic nephropathy;famous docort’s experience;Peng Peichu

彭培初教授是我國首批具有大學本科學歷的高級中醫師，國務院特殊津貼獲得者，1995年獲首批“上海市名中醫”榮譽稱號。全國第三、第四批老中醫藥專家學術繼承班指導老師。2011年國家中醫藥管理局確定彭培初工作室為“全國名老中醫傳承工作室建設項目”。

糖尿病腎病是臨床常見病、難治病，可出現不可逆的進展相對較快的腎功能減退，是導致終末期腎病的主要原因之一。20%～40%的糖尿病患者在罹患糖尿病10-20年后會發生糖尿病腎病，直至終末期腎病，嚴重危害身體健康【1-2】。糖尿病腎病可分為糖尿病腎病早期（微量白蛋白尿期）、糖尿病腎病中期（臨床蛋白尿期）和糖尿病腎病晚期（腎功能衰竭期）。彭培初教授在臨床上運用溫通法治療糖尿病腎病取得一定的療效，尤其對糖尿病腎病早、中期的治療效果更為顯著。

一、糖尿病腎病中醫病名之認識——據其演變分期診斷

在中醫傳統文獻中并無糖尿病腎病之名稱，而糖尿病腎病由糖尿病轉化而來，彭師認為在歷代醫家著述之中，以消渴并發“水腫”、“水病”、“尿濁”、“腰痛”、“關格”等描述與糖尿病腎病相近。例如《雜病源流犀燭》：“有消渴后身腫者，有消渴面目膝腫小便少者”?！吨T病源候論》論述：“消渴其久病變，或發癰疽，或成水疾”?！锻馀_秘要》里有“其久病變或發癰疽或為水病”?！缎l生寶鑒》指出：“夫消渴者，……疾久之，或變為水腫，或發背瘡，或足膝發惡瘡漏瘡，至死不救”?！度彘T侍親》：“其狀多飲而數溲，或不數溲變為水腫”?！妒備洝诽岢觥跋I”之病名《三因極一病證方論》言：“消腎屬腎，盛壯之時，不自謹惜，快情縱欲，極意房中，年長腎衰……唇口干焦，精溢白泄，不飲而利”?！度摗酚小胺蛳收摺驘嵘醵螂租鰴?，不能滲泄，水液妄行而面上腫也”。

彭師根據多年臨床觀察實踐提出，雖然古代醫家闡明消渴病并發水腫，尿濁等癥狀、轉歸，與現代醫學糖尿病腎病認識基本一致，但是根據疾病的演變，在糖尿病腎病不同時期的中醫診斷其實有所不同，糖尿病腎病早期多為“消渴”、“尿濁”之范疇;中期多診斷為“尿濁”、“水腫”，晚期則屬“水腫”、“癃閉”、“關格”之范疇。因此應根據糖尿病腎病病程演變進行中醫分期診斷。

二、糖尿病腎病病機特點之思考——始于肺胃終于肝腎

各醫家對糖尿病腎病病機進行闡述時，往往從消渴入手理解分析，認為此病病機為陰虛燥熱，陰虛與燥熱互為因果，進而久病亦可陰損及陽，陰陽俱虛，多投以六味或栝樓瞿麥等劑。彭師根據多年臨床觀察總結提出，糖尿病腎病始于肺胃而終于肝腎?！端貑枴づK氣法時論》亦有云“脾病者，身重善饑”，《靈樞·五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。糖尿病腎病始于肺胃終于肝腎的過程即是病機由燥熱實證逐漸轉向虛實夾雜轉化過程?！妒備洝罚骸跋什【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。也就是說糖尿病腎病雖由糖尿病發展而來，但進展至糖腎階段，病機已經出現了較大的轉化，整體來看，糖尿病腎病的病位在肺、脾、腎、三焦，其病機為寒熱錯雜、虛實夾雜、三焦壅滯。但在糖尿病腎病早、中、晚不同時期，病機亦有所不同。彭師認為糖尿病腎病早期多以三消為主癥，口渴者肺消，消谷善饑胃消，多尿者腎消，為肺脾腎三藏之燥熱癥，同時因日久陰虛及陽，由肺及腎，虛實互見，寒熱錯雜，則出現水腫、尿濁等癥;糖尿病腎病中期，因肺脾腎三臟不足，內生痰濕瘀血，痰濕瘀阻進一步加重脾腎受損，脾腎不能固攝，則精微下泄從小便而出;糖尿病腎病晚期，脾腎陽虛，濕濁內生，濕為陰邪，易阻礙氣機升降，濕郁化熱，濕熱內蘊，易阻脈絡，亦阻滯氣機，氣機不暢導致三焦通達功能受損，濕熱毒邪彌漫三焦，痰濁血瘀蓄積，濁毒不能排除，最終發展至關格之證。此外，彭師亦指出，需要注意的是在糖尿病腎病的整個病機演變過程中，濕熱痰濁貫穿整個病程，濕熱痰濁既為疾病的病理產物又是重要的致病因素，可產生糖尿病眼底病變、糖尿病神經病變等，導致變證叢生。

三、糖尿病腎病臨床治療之經驗——溫通之法貫穿始終

彭培初教授在糖尿病腎病的臨床治療中，主張采用溫通之法。彭師常言，通為常，不通乃病【3】。不論外因、內因，濕、痰、濁、瘀，若導致氣血不通暢、陰陽不通調，皆可致病。而通法亦有不同，調氣以和血是為通法，調血以和氣亦為通法，上逆者使其下行是為通法，下逆者使其上行亦為通法，寒者溫之使之通，熱著寒之亦使之通。糖尿病發展至糖尿病腎病階段病機已演變為寒熱錯雜、虛實夾雜、三焦壅滯，臨床病理往往呈現微血管病變，故彭師臨床多運用溫通之法，溫補腎陽、溫和血脈、溫通三焦。因此彭師在糖尿病腎病具體臨床治療中多投以附子、肉桂、炮姜等溫熱藥。正如叔世論消渴中所述：消渴者，上實熱而下虛冷，上熱故煩渴多飲，下寒故小便多出，本因下部腎水虛，而不能制上焦心火，故上實熱而下虛冷。又曰：水數一，萬物之本，五行之先，故腎水者，人之本，命之元，不可使之衰弱。根本不堅，則枝葉不茂，元氣不固，則形體不榮。消渴病者，下部腎水極冷，若更服寒藥，則元氣轉虛而下部腎水轉衰，則上焦心火亢甚，而難治也。但以暖藥補善元氣，若下部腎水得實而勝退上焦心火，則自然渴止，小便如常，而病愈也。彭師亦認為，在糖尿病治療中臨床多用清熱生津之品，而至糖尿病腎病階段，患者病機往往已經發生變化，陰損及陽、虛實夾雜，此時過服寒藥反而可致陽虛寒凝、三焦血脈凝滯不暢。桂附等溫陽之品，溫暖腎水，水火相濟，則心火無亢，心脈得暢。又如《蔣氏藥證病原》中，論消渴、消中、消腎病曰：三焦五臟皆虛熱，惟有膀胱二令似冰，又曰：腰腎虛冷日增重，又曰：膀胱腎臟冷如泉。故而彭師在糖尿病腎病的治療過程中最為重視應用附子、肉桂與炮姜，溫補腎陽以散寒凝，消散堵塞微循環中的寒與瘀，從而改善微循環，逆轉微血管病變，恢復腎小球功能，防治蛋白尿的漏出。

在具體運用溫通之法的過程中，彭師注重結合糖尿病腎病不同時期的病機特點，靈活施治，往往寒熱并用、攻補兼施?！皽亍币詼啬I化痰、溫脾化濕、溫通血脈，“通”以疏通三焦、通利水道、通腑瀉濁。

四、糖尿病腎病臨床驗案之舉隅——治以溫通確有其效

（一）糖尿病腎病早期驗案——尿濁一例

黃某，男性，52歲。

初診：2020.12.28發現糖尿病8年，未規律治療，2020.12.14體檢發現尿蛋白（+），RBC（0-1）/HP，WBC（0-1）/HP，尿微量白蛋白443.4mg/L，24h尿蛋白定量0.43g?？崭寡?.5mmol/L。腎功能正常。糖尿病眼底病變?？滔拢簳r有腰酸，怕冷，口干，不耐勞累，尿中泡沫，雙足踝輕度水腫。大便偏干。舌質稍紅，苔薄黃，脈細。診斷：中醫：水腫，西醫：糖尿病腎病。辯證：上熱下寒，三焦壅滯。治擬天麻方合黏膜方清上溫下，通利消腫：天麻9g川連9g黃芩9g黃柏9g附片15g肉桂9g炮姜4.5g制軍30g柴胡9g知母9g連翹9g玄參9g佛手9g八月扎12g半枝蓮15g蜀羊泉15g蛇舌草15g龍膽草9g山梔12g，厚樸9g。

二診：2021.1.21自覺腰酸減輕，水腫較前消退，尿中泡沫較前減少，大便調。治守原法。處方：上方去厚樸。

隨訪兩個月后，患者復查尿常規：蛋白（-），RBC（—），尿微量白蛋白78mg/L，24h尿蛋白定量0.16g。

后繼續守方治療至2021年8月30日患者腰酸緩解，尿中無明顯泡沫。復查尿常規陰性，尿微量白蛋白正常范圍（19.38mg/L）。

彭師認為此患者為糖尿病腎病早中期，既有口、便干、舌紅肺胃燥熱之證，又見腰酸、怕冷、脈細下寒之象。故治療采用寒熱并用，既清中上二焦之熱，又溫下焦之腎，同時疏利三焦，使三焦得通，蛋白尿得消。

（二）糖尿病腎病中期驗案——水腫一例

季某，男，52歲

初診：2016.5.10糖尿病史15年，規律服藥，具體不詳，飲食不能控制。動則氣促，心悸。雙下肢水腫，口干飲水多，納物無味，尿頻，夜間尤甚。腎功能異常3年余，蛋白尿，尿蛋白（3+）。既往有心律失常史。診斷為：慢性腎功能不全（慢性腎臟病III期），糖尿病腎病，2型糖尿病?；颊呔驮\時：神疲乏力，表情淡漠，面色黧黑，眼眶周圍尤黯。下肢中度水腫，形體偏胖，舌質胖大，質紫暗，舌底靜脈迂曲，苔滑膩。尿蛋白（4+），24小時尿蛋白定量6.6g/24h，尿素氮17mmol/L，肌酐281umol/L，尿酸513umol/L。脈弦緊，尺脈沉。辯證：腎陽虛，痰濁夾瘀阻絡證。治擬天麻方合黏膜方加減溫腎化痰，清瀉通瘀：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制軍40g、六神曲炭30g、三棱30g、莪術30g、當歸9g、白芍9g、柴胡9g、知母9g、連翹9g、玄參9g、佛手9g、八月扎15g、虎杖15g、片姜黃9g、半枝蓮15g蜀羊泉15g蛇舌草15g等。

5月24日二診：患者夜尿改善，納食可，仍口干口。舌紫黯，苔薄膩，脈弦。處方：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制軍40g、茵陳15g、梔子9g、柴胡9g知母9g浙貝母9g、百合9g、天冬9g、麥冬9g、玉竹20g等

6月7日三診：患者訴口干、口渴基本緩解。下肢水腫較前明顯減輕，舌質紫黯，苔膩，脈弦。處方：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、柴胡9g、知母9g、連翹9g、玄參9g、佛手9g、八月扎15g、半枝蓮15g、蜀羊泉15g、蛇舌草15g、梔子9g、當歸9、川芎9、桃仁9g、山楂炭30g、六神曲炭30g、三棱30g、莪術30g等。

6月21日四診：患者夜尿明顯改善，尿中泡沫較前明顯減少。下肢時有輕度水腫，復查尿蛋白（3+），24小時尿蛋白定量3.9g/24h，尿素氮15mmol/L，肌酐260.5umol/L，尿酸462umol/L。守方治療。隨訪三個月后復查，患者臨床癥狀緩解并穩定，各項臨床指標均不同程度下降。9月1日復查治療尿蛋白（3+），24小時尿蛋白定量3.3g/24h，尿素氮14.3mmol/L，肌酐245.2umol/L，尿酸460umol/L。

此患者為糖尿病腎病中晚期，臨床表現為大量蛋白尿、腎功能不全，彭師認為患者病機較為復雜：肺躁陰虛，肺失涵養，故見口干;津失疏布則胃失濡潤、故見納差;腎失滋源，腎陰不足，陰虛火旺，上延至肺胃，上中二焦陰虛熱淫，可煉液生痰，痰阻心脈，可見心悸、苔膩;患者疾病遷延日久，陰損及陽，腎陽虧虛則見夜尿頻多;陽虛水泛則見肢體水腫;陽虛則寒凝，寒凝脈滯，故見口唇紫黯、舌底靜脈迂曲等血瘀之象。故予溫通之法，攻補兼施。運用溫補腎陽的附子、肉桂、炮姜，輔以清熱化痰之黃連、黃芩、清熱化濕的黃柏，平肝潛陽的天麻，清腑泄濁兼化瘀之制大黃，一熱一寒、一補一攻治各有別，共奏推陳出新、安和臟腑之功。

（三）糖尿病腎病晚期驗案——水腫一例

初診：2020.12.2

王某某，男，72歲。既往原發性高血壓40余年，2型糖尿病8年。心肌梗塞病史?；颊?年前發現蛋白尿，未重視，近期復查尿蛋白（3+），Scr527umol/L，UA676umol/L?；颊咦杂X乏力，怕冷，腰酸腿軟，納差，時有胸悶心悸，尿量正常，泡沫尿，夜尿頻多，大便干結，兩日一行。雙下肢水腫。舌質暗，苔濁膩，脈沉弦。西醫診斷：糖尿病腎病，慢性腎臟病5期，2型糖尿病，原發性高血壓，陳舊性心梗。中醫診斷：水腫。辯證：脾腎陽虛，痰瘀阻絡。擬方：天麻9g、川連9g、黃芩9g、黃柏9g、附片15g、肉桂9g、炮姜4.5g、制軍30g、柴胡9g、玄參9g、知母9g、半枝蓮15g、蜀羊泉15g、蛇舌草15g、桂枝3g、龍膽9g、山梔9g、川芎9g、桃仁12g、三棱30g、莪術30g、毛冬青15g、焦山楂30g、焦神曲30g、土茯苓15g、西紅花0.5g。

二診：諸證減輕，復查尿蛋白Pro（2+），Scr461.9umol/L，UA567.6umol/L。予上方加茵陳15g、瞿麥15g、天花粉15g、豬苓12g

后守方隨訪一年，患者腎功能穩定，血肌酐450至480umol，尿蛋白（+）-（2+）。

本案患者為糖尿病腎病晚期。疾病遷延日久，損及脾腎陽氣，腎陽虛衰，不能制水，水濕痰濁內生而成，痰濁阻絡又致血瘀;脾陽不足，脾失健運，水液內停，郁而化熱又生內熱，濁邪濕熱彌漫三焦。脾腎虧虛，固攝失司，精微下泄又致蛋白流失。彭師治以溫通之法，溫補脾腎，解毒降濁。方用肉桂、附片、炮姜溫補脾腎，大黃、黃芩、黃連、黃柏、土茯苓等清熱利水，泄濁解毒，柴胡、知母、玄參、半枝蓮、八月札、佛手、焦山楂、焦神曲調和脾胃，穿芎、桃仁、三棱、莪術等活血通絡。諸藥合用，共奏溫腎化痰、通腑降濁之效。

綜上所述彭師在臨床運用溫通之法治療糖尿病腎病，注重寒熱并用、攻補兼施，往往以附子、肉桂、炮姜炭溫腎健脾;天麻平上擾之陽;黃芩、黃連、黃柏、制大黃清熱利濕瀉濁;三棱、莪術、當歸、白芍活血補血通瘀降濁;柴胡疏散壅滯之氣機;知母、玄參清余熱兼顧胃陰，以疏導三焦，通利水道，改善腎臟微血管循環，共奏減少蛋白尿、改善腎功能之效。此外彭師在加減治療過程中，常用佛手、八月扎等加強理氣之功;用焦楂曲健脾和胃，并吸附腸道毒素，隨大便排出體外。

臨床實踐證明彭師溫通法治療糖尿病腎病，可有效減輕患者臨床癥狀。減少患者蛋白尿、改善患者腎功能，延緩患者進入慢性腎功能不全尿毒癥的時間，取得較好療效。

參考文獻：

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項目項目：上海中醫藥大學“杏林傳承型人才培養計劃”