分子檢測在分化型甲狀腺癌診斷中的研究進展

陳軍

摘要：近年來，甲狀腺癌發病率逐年升高，然而，經過傳統檢測手段彩超檢查和甲狀腺細針針吸細胞學檢查后仍有大約20%-30%甲狀腺結節不能明確其良惡性。面對目前的困境與局限性，分子檢測作為一種有潛力的輔助手段逐漸應用于甲狀腺癌術前診斷中。本文通過檢索近年來國內外關于分子檢測的進展，總結歸納出目前常用的分子檢測手段。

關鍵詞：分子檢測? 分化型甲狀腺癌? 診斷

【中圖分類號】 R581 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）13--01

隨著超聲技術的發展，甲狀腺結節的檢出率逐年升高。超聲報告運用TI-RADS分級系統對檢測出的甲狀腺結節進行良惡評級，而對于彩超不能明確結節良惡性的，2015版美國甲狀腺協會（ATA）指南推薦進行甲狀腺細針針吸細胞學檢查（FNAB）。但即使進行 FNAB，仍有約20-30%甲狀腺結節不能確定良惡性[1]。由于甲狀腺結節良惡性的不確定，許多患者施行了不必要的診斷性手術治療。因此，如何提高這部分患者的診斷準確率至關重要。為了提高不確定甲狀腺結節的診斷率，近年來人們在分子檢測方面取得了突破。本文對分子檢測技術在分化型甲狀腺癌診斷方面的研究進展進行綜述。

一、常用的分子檢測方法及意義

1.單基因檢測

1.1? ?BRAF基因突變：BRAF基因突變時 MAPK/ ERK 信號通路發生改變，從而引起腫瘤的發生及發展[2]。Nikiforov YE[3]研究發現，當行 FNAB 檢查不能評估甲狀腺結節性質時，在 FNAB 基礎上聯合 BRAFV600E 基因檢測可顯著提高甲狀腺乳頭狀癌（PTC）診斷的準確性。此外，李曉鋒等[4]研究表明，FNAB 細胞學診斷與BRAFV600E 基因突變聯合檢測甲狀腺良惡性結節的敏感度、特異度為 86.3%，100.0%，提示 BRAFV600E 突變聯合細胞學檢查一定程度上提高了甲狀腺惡性結節的檢出率。

1.2? RAS 基因檢測： RAS基因家族包括NRAS、HRAS和KRAS，它是甲狀腺癌第二常見的突變類型，是濾泡型乳頭狀癌（FVPTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC）的重要標志物。RAS 基因通過 MAPK 和 PI3K-AKT 信號途徑參與膜酪氨酸激酶受體到細胞核的信號傳遞，參與細胞生長和分化。當 RAS 原癌基因的突變使其編碼的蛋白質失去其固有的 GTP 酶活性，導致甲狀腺腫瘤發生。一項關于RAS基因檢測在不確定結節中診斷價值的meta分析中指出：在囊括了7項研究1025例患者的分析中，檢出惡性的總體敏感度為34.3%、總體特異度為 93.5%，平均陽性及陰性預測值分別為78%、64%[5]。這表明RAS基因突變對甲狀腺癌的診斷有一定參考價值，可作為甲狀腺腫瘤的一項篩查指標[6]。

1.3 TERT啟動子突變： 端粒酶逆轉錄酶（TERT）是端粒酶的催化亞基，可通過在染色體的末端加上端粒，對保持染色體長度和基因序列的穩定性起重要作用。端粒酶活化是腫瘤形成的關鍵，當TERT啟動子發生突變時，激活端粒酶進而導致細胞癌變[7]。TERT 啟動子突變與甲狀腺癌惡性程度和預后有密切關聯，該種突變在具有高侵襲性的FTC和 PTC中更為常見，且明確提示預后不良。一項Meta分析也證實了同樣結論，并且BRAF和TERT同時突變的腫瘤惡性程度高于BRAF或TERT單獨突變的腫瘤[8]，說明BRAF和TERT相互作用可以增加腫瘤侵襲性。

2. 多基因聯合檢測

2.1? 7基因突變試劑盒：包含了BRAF、NRAS、HRAS和KRAS點突變，以及RET/PTC1和RET/PTC3，PAX8/PPARγ基因重排。約70%的甲狀腺癌可出現以上至少一種分子改變[9]。聯合檢測這7種分子標志物有助于提高細針穿刺抽吸（FNA）的特異度和陽性預測值，從而輔助診斷甲狀腺癌。但其靈敏度不夠，未檢測到突變不能排除甲狀腺癌。Nikiforov YE等運用7基因突變試劑盒在對細胞學診斷不明確結節的檢測研究中發現，在AUS/FLUS、SFN/FN結節和SM結節如檢測陽性，其惡性的風險分別為 88%、87% 和95%;如檢測陰性，其惡性的風險則分別為6%、14%和28%，提示了7基因突變試劑盒在鑒別不確定結節的良惡性上具有較高的診斷價值[9]。

2.2? Afirma基因表達分類器：是指基于微陣列技術分析167個基因（mRNA）表達的測試器，評估167個基因的分子表達來進一步將細胞學不確定的甲狀腺結節分類為良性或可疑類別，更加全面做好術前甲狀腺結節的評估[10]。GEC是一種具有代表性的“排除” 試劑盒。Alexander EK等[11]開展了一項大樣本、多中心、前瞻性的研究，Afirma GEC結果在細胞學診斷不明確的結節中的靈敏度和陰性預測值分別是92%和93%。該研究表明Afirma GEC基因表達檢測結果為良性的預測準確性與細胞病理學檢查為良性結果的預測準確性是相似的，但其特異度和陽性預測值僅為52%和47%，無法正確地識別出惡性病灶。故GEC可以作為一種“排除” 試劑盒應用于臨床。

2.3? 基因組測序分類器（GSC）是指通過改良用于表征基因組信息的技術，其囊括了改進RNA測量方法、有絲分裂的轉錄組表達情況及測序方法，從而展現出較高的對鑒別甲狀腺良性結節的敏感性和準確性。Patel KN等[12]通過與病理學診斷結果和GSC診斷結果進行盲法驗證，GSC診斷不確定性甲狀腺結節的靈敏度為91%，特異性為68%，GSC將GEC的特異性提高了36%，有效增加了良性結節患者數量，從而避免不必要的診斷性手術。

二、總結與展望

隨甲狀腺結節檢出率日益增高，分子標記物對鑒別結節良惡性，術前診斷及患者預后有著重要作用。根據相關分子檢測的研究總結，目前常用的“納入”檢測包括BRAF V600E 檢測和7基因突變試劑盒，有較高的特異度和陽性預測值，檢測陽性者可直接行手術治療甚至甲狀腺全切以減少重復 FNA 或不必要的診斷性腺葉切除[13]。常用的“排除”檢測則是Afirma GEC，GEC良性的不確定結節可行密切的隨訪以替代手術。相信在不久的將來，更多的研究證據發表，從而建立起更為完善的影像學-細胞病理-分子檢測多層次診斷體系，進行甲狀腺結節風險分層，根據每個病人特定情況，最大程度提高術前診斷的精準性，指導治療決策的制定。

參考文獻：

[1]Bongiovanni M，Spitale A，Faquin WC，Mazzucchelli L，Baloch ZW.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology：a meta-analysis.Acta Cytol.2012，56（4）：333-9.

[2]Nikiforov YE. Thyroid carcinoma： molecular pathways and therapeutic targets. Mod Pathol. 2008;21 Suppl 2（Suppl 2）：S37-43.

[3]Nikiforov YE， Steward DL， Robinson-Smith TM， Haugen BR， Klopper JP， Zhu Z， et al. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94（6）：2092-8.

[4]李曉鋒，劉希，汪園園，隋艷霞，等BRAF-V600E突變檢測在B超引導下甲狀腺細針穿刺標本中的應用及意義.臨床與病理雜志.2020，40（2）：20.

[5]Clinkscales W， Ong A， Nguyen S， Harruff EE， Gillespie MB. Diagnostic Value of RAS Mutations in Indeterminate Thyroid Nodules. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156（3）：472-9.

[6]Gupta N， Dasyam AK， Carty SE， Nikiforova MN， Ohori NP， Armstrong M， et al. RAS mutations in thyroid FNA specimens are highly predictive of predominantly low-risk follicular-pattern cancers. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98（5）：E914-22.

[7]Chung JH. BRAF and TERT promoter mutations： clinical application in thyroid cancer. Endocr J. 2020;67（6）：577-84.

[8]Vuong HG， Altibi AMA， Duong UNP， Hassell L. Prognostic implication of BRAF and TERT promoter mutation combination in papillary thyroid carcinoma-A meta-analysis. Clin Endocrinol （Oxf）. 2017;87（5）：411-7.

[9]Nikiforov YE， Ohori NP， Hodak SP， Carty SE， LeBeau SO， Ferris RL， et al. Impact of mutational testing on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules： a prospective analysis of 1056 FNA samples. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96（11）：3390-7.

[10]de Koster EJ， de Geus-Oei LF， Dekkers OM， van Engen-van Grunsven I， Hamming J， Corssmit EPM， et al. Diagnostic Utility of Molecular and Imaging Biomarkers in Cytological Indeterminate Thyroid Nodules. Endocr Rev. 2018;39（2）：154-91.

[11]Alexander EK， Kennedy GC， Baloch ZW， Cibas ES， Chudova D， Diggans J， et al. Preoperative diagnosis of benign thyroid nodules with indeterminate cytology. N Engl J Med. 2012;367（8）：705-15.

[12]Patel KN， Angell TE， Babiarz J， Barth NM， Blevins T， Duh QY， et al. Performance of a Genomic Sequencing Classifier for the Preoperative Diagnosis of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. JAMA Surg. 2018;153（9）：817-24.

[13]Roth MY， Witt RL， Steward DL. Molecular testing for thyroid nodules： Review and current state. Cancer. 2018;124（5）：888-98.