顳下頜關節間隙改變與關節盤移位及程度的關系

陶珂金 劉光俊 馮劍穎

顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）是頜面部常見的疾病之一[1]，患病率高達30%～54%[2-4]，好發于青壯年，女性多見。臨床上TMD 的診斷包括臨床檢查和影像學輔助檢查[5]。影像學檢查包括X 線平片、關節造影、錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging，MRI）等[6]。MRI 能清晰顯示髁突、關節盤以及關節周圍組織，具有無創性，被認為是評價TMD的“金標準”[7-9]。但一般的口腔醫院并不配有MRI設備，而且MRI檢查需要患者的配合，所以CBCT 在多數情況下仍是首選的TMD 輔助檢查方法[10]。部分臨床醫生借助CBCT觀察關節間隙的改變，進而推測關節盤的情況。本研究旨在分析顳下頜關節間隙改變與關節盤移位及程度的相關性，為臨床診斷關節盤移位及程度提供參考。

1.材料和方法

1.1 臨床資料的采集 選擇2021年1月～10月于浙江艾博醫學影像診斷中心行MRI檢查，有臨床癥狀的TMD患者作為研究對象，按就診時間順序共納入患者108例（216側關節），年齡11～34歲，平均年齡（21.20±5.92）歲，其中男性26例（52側關節），女性82例（164側關節）。

納入標準：①患者具有顳下頜關節區疼痛，下頜運動異常，關節彈響和雜音等癥狀之一[11]；②患者已在浙江艾博醫學影像診斷中心行顳頜關節MRI檢查。排除標準：①MRI圖像質量較差辨識不清者；②具有頜面部外傷或關節手術史者；③MRI檢查禁忌者。

1.2 MRI圖像獲取 所有患者均于同一臺西門子3.0T超導型磁共振儀行雙側顳頜關節的MRI掃描。全部病例分別收集患者雙側顳頜關節的MRI開閉口斜矢狀位T2WI、PDWI 序列和閉口斜冠狀位PDWI 序列影像。參數設置：T2WI 序列：重復時間3470 ms，回波時間75 ms，視窗160 mm×160 mm，矩陣大小320×320，層厚3 mm，層數18層，層間距0.1 mm。PDWI 序列：重復時間2000 ms，回波時間28 ms，視窗140 mm×140 mm，矩陣大小192×192，層厚3 mm，層數18層，層間距0.1 mm。掃描體位及方法：所有患者取平臥位，聽眶線與檢查床面垂直，固定頭部，線圈中心對準耳屏前2 mm。閉口位時囑患者保持牙尖交錯位；張口位時囑患者手持開口器，保持頭部不動，緩慢張口，開口到舒適位置至不能張開為止（約在3.5 cm 以上）。以患者舒適位置為主，不應囑患者強忍疼痛用力張口[8]。

1.3 MRI圖像分析

1.3.1 關節盤位置 關節盤的位置在臨床上一般用盤分界角來表達。在MRI閉口斜矢狀位上，盤后帶與雙板區之間有明顯的分界線，其與髁突12點位垂線構成的夾角為盤分界角[8，12]。盤分界角在前后15°之間，為正常的盤突關系（見圖1.A）；向前15°以上為盤前移位；向后15°以上則為盤后移位[8]。根據開口位時關節盤能否恢復正常位置，盤前移位分成可復性盤前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和不可復性盤前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）。將納入研究的216側關節按盤分界角大小分成ABCDE組，A組（正常組）盤分界角-15～15°（40例）；B組盤分界角16～50°（44 例）；C 組盤分界角51～80°（36例）；D 組盤分界角≥81°（52 例）；E 組盤分界角≤-16°（44例）[13-15]（見圖1）。

圖1 關節盤移位分組

1.3.2 關節間隙測量方法 在MRI閉口斜矢狀位PDWI 序列中，選取能清晰顯示關節盤形態和髁突最大橫徑的影像（大部分選取最中間的界面）導入AutoCAD 計算機軟件進行測量分析。選用Kamelchuk[16]法（見圖2）分別測量關節前、上、后間隙，并且計算ln(P/A)值。當ln(P/A)＞0.25時，代表髁突處于前位；當ln(P/A)＜-0.25 時，代表髁突處于后位；當ln(P/A)在-0. 25～+0. 25之間時，代表髁突位置基本處于中性[17-19]。

圖2 Kamelchuk測量法

1.4 統計分析 本研究中的所有定點及測量工作均由兩名接受過影像學培訓的口腔醫師進行，重復測量3次，取平均值。采用SPSS 22.0對數據進行統計學分析，并且選擇獨立樣本t檢驗、方差分析和卡方檢驗等方法。檢驗水準為雙側α=0.05，P＜0.05表示存在統計學差異。

2.結果

2.1 關節盤位置B、C、D 組中ADDwR、ADDwoR的分布情況見表1。由表1可見B組ADDwR占100%（44/44）；C 組ADDwR 占80.6%（29/36），ADDwoR 占19.4%（7/36）；D組ADDwR 占19.2%（10/52），ADDwoR占80.8%（42/52）。三組數據總體均數存在統計學差異（x2=82.82，P＜0.05）。三組數據兩兩相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 В、C、D組中АDDwR、АDDwoR的分布情況

2.2 關節間隙 各組關節間隙和ln(P/A)值的測量結果及比較見表2、圖3。由表2和圖3可見關節前間隙B、C組大于A組，關節后間隙E組大于A組，存在統計學差異（P＜0.05）。關節上間隙各組均無顯著性差異（P＞0.05）。ln(P/A)值B、C 組低于A 組，E 組高于A 組，存在統計學差異（P＜0.05）。D 組與A組相比，關節前、上、后間隙和ln(P/A)值均無顯著性差異（P＞0.05）。

圖3 各組關節前、上、后間隙和ln(P/А)值的比較

表2 各組關節間隙和ln(P/А)值的測量結果（±s）

表2 各組關節間隙和ln(P/А)值的測量結果（±s）

注：*代表與A組的關節前間隙相比較，P＜0.05；#代表與A組的關節后間隙相比較，P＜0.05；△代表與A組的ln(P/A）值相比較，P＜0.05

分組（n）A組（正常組）（40）B組（44）C組（36）D組（52）E組（44）關節前間隙1.82±0.50 2.78±0.72*2.82±0.88*2.05±0.66 1.55±0.50關節上間隙2.75±0.85 2.63±0.81 2.46±0.79 2.55±0.94 3.04±1.19關節后間隙1.89±0.56 1.67±0.49 1.52±0.42 1.88±0.57 3.33±1.28#ln(P/A）0.04±0.15-0.52±0.34△-0.62±0.43△-0.08±0.18 0.74±0.33△

3.討論

關節盤移位是TMD最常見的類型，盤移位的程度和類型對于TMD 病程的轉歸有重大影響[19]。關節間隙改變與關節盤移位之間是否存在關聯，目前學術界尚無定論。一部分學者認為關節間隙的改變與關節盤移位有關，可以作為一個判斷關節盤移位的指標。另一部分學者則認為，關節間隙的改變與TMD 無相關性。Kurita[20]和張俊超[21]研究顯示ADDwR組髁突位置與對照組比較差異有統計學意義，較對照組后移。ADDwoR組的髁突位置與對照組比較差異無統計學意義。而Ren等[22]的研究結果剛好相反，結果顯示ADDwoR組比ADDwR組的髁突后移更加明顯。

本研究將216側關節按照盤移位及輕重程度分為正常組、輕、中、重度盤前移位組和盤后移位組5組。結果顯示與正常組相比，輕中度盤前移位組關節前間隙增大，髁突處于后位；盤后移位組關節后間隙增大，髁突處于前位；而重度盤前移位組的關節間隙和髁突位置未見顯著改變。上述結果提示當關節盤發生輕中度前移或后移位時，關節間隙和ln(P/A)值有相應改變。關節盤前移位超過一定程度（盤分界角≥81°）時，對關節間隙和ln(P/A)值均無影響。出現上述結果的原因可能是當關節盤發生前移位時，關節盤后帶從髁突嵴頂向前移動至關節前間隙處，從而導致關節前間隙變大。隨著病情發展，關節盤前移的程度加重，此時雙板區代替關節盤后帶處于關節前間隙處，關節前間隙變小[23]。當關節盤發生后移位時，關節盤后帶又移動至關節后間隙，從而導致關節后間隙變大。還有研究發現關節間隙改變與關節盤的形態相關，早期階段關節盤以增厚和后帶增寬為主，隨著病情進一步發展，關節盤開始發生縮短和雙凸型改變[24]。另外，關節前間隙變大與關節積液和髁突骨贅也存在著一定相關性[25，26]。

關節盤前移位的程度和前移位的類型密切相關。本研究發現重度盤前移位組中ADDwoR 的比例高于輕、中度盤前移位組，差異具有顯著性（P＜0.05），與陳艾琪等[13]和Incesu L等[14]的研究結果一致。該結果提示關節盤前移位的程度越嚴重，關節盤越難自然復位，發生ADDwoR 的可能性就越大，其原因可能是隨著關節盤移位程度的增加，關節內部紊亂越來越嚴重，髁突發生退行性改變，關節盤越難自然復位[13]。

本研究的局限性在于缺乏相應的CBCT數據與MRI對照比較；關節盤后移位樣本量較少，無法進行分組研究。

綜上所述，顳下頜關節前間隙變大，髁突處于后位時，在某種程度上提示有關節盤前移位的發生；關節后間隙變大，髁突處于前位時則在某種程度上提示有關節盤后移位的發生。但在沒有關節間隙改變，髁突處于中性位的情況下，無法明確診斷關節盤位于正常位置。所以臨床上我們不能簡單根據CBCT 影像中關節間隙的變化來推測關節盤的位置，而是應該根據MRI影像來明確關節盤位置，為臨床治療提供依據。