一家腫瘤?？漆t院胃腸外科非計劃再次手術78例回顧性分析

0 引言

非計劃再次手術(Unplanned reoperation)是指在同一次住院期間,患者在首次手術后因各種原因重返手術室所進行的計劃外再次手術,作為醫療質量評價體系中的“重返類”指標之一,我國《三級綜合醫院評審標準實施細則》

中將非計劃再次手術列為評審體系的核心指標,要求醫院有非計劃再次手術的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系.非計劃再次手術也是醫療糾紛的常見原因之一,作為質控指標可以較為敏感地反映醫院外科系統的醫療質量.

我院131份藥品說明書【藥物-乙醇相互作用】信息標注情況調查 …………………………………………… 劉雅娟等（13）：1845

本文對我院胃腸外科2013-01/2020-12期間78例接受非計劃再次手術患者的臨床資料進行回顧性分析,擬初步探討胃腸腫瘤非計劃再次手術的臨床特點和發生原因.

1 材料和方法

1.1 材料 2013-1/2020-12我院胃腸外科實施各級手術共計5871例,其中非計劃再次手術78例,占我科同期手術總例數的1.33%(78/5871),78例非計劃再次病例臨床及隨訪資料完整.

78例接受非計劃再次手術的患者中,男性62例,女性16例,男女比為3.875:1;患者年齡(43-83)歲,平均年齡(61.15±10.10)歲,70歲以上患者占58.97%(46/78).胃腫瘤患者28例,占35.90%(28/78);腸道腫瘤患者46例,占58.97%(46/78);后腹膜腫瘤患者4例,占5.13%(4/78).首次手術為腹腔鏡手術者34例,占43.59%(34/78);非腹腔鏡手術者44例,占56.41%(44/78).所有病例首次手術均為三級以上手術,平均手術時間(213.49±65.68) min,首次手術與再次手術間隔時間(8.92±8.47) d.首次手術為急診手術者3例,占3.85%(3/78);首次手術術后24小時內進行非計劃再次手術者14例,占17.95%(14/78);一次住院期間行兩次非計劃再次手術者2例,占2.56%(2/78).患者平均住院時間為(44.76±26.07) d,發生醫療糾紛者4例,占5.13%(4/78),占同期糾紛總數的50%(4/8),死亡及自動出院后死亡者3例,死亡率3.85%(3/78),占同期死亡患者總數的25%(3/12).

1.2 方法 比較非計劃再次手術與常規手術在性別、年齡、原發疾病(胃癌/腸癌)、手術方式、首次手術時間、術前白蛋白水平、合并疾病、術后病理分級、病理分期、住院時間、住院費用、手術費用、醫療糾紛與否、病情轉歸方面的統計學差異;對非計劃再次手術的影響因素進行多因素分析.

馬太太笑道：“易先生你太太不像你說話不算話，上次贏了不是答應請客，到現在還是空頭支票，好意思的？想吃你一頓真不容易?！?/p>

2 結果

2.1 非計劃再次手術的臨床特點 與常規手術相比,非計劃再次手術患者在性別、首次手術時間、住院時間、住院費用、手術費用、醫療糾紛與否、病情轉歸方面有顯著性差異,在年齡、原發疾病(胃癌/腸癌)、手術方式(腹腔鏡/非腹腔鏡)、首次手術術前白蛋白水平、首次手術術前合并疾病(貧血、糖尿病、高血壓病等)、病理分級、病理分期方面無顯著性差異,見表1.Logistic回歸分析結果顯示,首次手術時間≥180 min(

＜0.01)、住院時間≥18 d(

＜0.01)是非計劃再次手術的獨立危險因素,見表2.

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2.2 非計劃再次手術的原因構成 78例非計劃再次手術中,手術原因為吻合口瘺者28例(腸道腫瘤術后24例,胃腫瘤術后4例),占35.90%(28/78);術后出血28例(腹盆腔出血23例,吻合口出血5例),占35.90%(28/78);切口裂開10例,占12.82%(10/78);腸梗阻3例,占3.85%(3/78),其他原因9例(十二指腸殘端瘺3例,直腸陰道瘺2例,輸尿管漏1例,腸穿孔1例,腹股溝斜疝嵌頓1例,引流管斷裂異物殘留1例).就主要原因而言,在吻合口瘺方面,腸道腫瘤首次手術為胃腫瘤手術者,非計劃再次手術發生的首要原因為術后出血(16/28,57.14%),其次為吻合口瘺(4/28,14.29%)和切口裂開(4/28,14.29%);首次手術為腸道腫瘤手術者,非計劃再次手術發生的首要原因為吻合口瘺(24/46,52.17%),其次為出血(10/46,21.74%),再次為切口裂開(6/46,13.04%).在吻合口瘺方面,術后發生率明顯高于胃腫瘤術后(

＜0.01);在出血方面,胃腫瘤術后發生率明顯高于腸道腫瘤術后(

＜0.01);在切口裂開方面,二者無統計學差異(

=0.880)(見表3).

其中，只能為狀態良好的車組編配車次。指定任務包括早高峰與指定車次兩類，若B股道車組有早高峰任務，也應為A股道狀態良好的車組編配車次。

3 討論

作為醫療質量評價的重要負性指標,非計劃再次手術是醫療的非預期結果,會增加患者痛苦、延長住院時間、增加醫療費用,甚至有可能給患者帶來生命危險,是導致醫療糾紛的高危隱患之一,同時將對醫療資源造成不必要的浪費

.據國內文獻報道,醫院總體非計劃再次手術的發生率基準值為0.44%

.相比于實質臟器手術者(肝、腎、骨等),空腔臟器手術者(食管、胃、腸等)非計劃再次手術發生率更高

.本研究統計所得本腫瘤醫院胃腸外科非計劃再次手術的發生率為1.33%,與本專業同行所報道的數據相接近

.胃腸腫瘤手術時間長、難度大、復雜程度高,患者平均年齡大,術后并發癥的發生率要高于外科手術并發癥的平均發生率.

根據本研究的結果,與常規手術相比,非計劃再次手術在性別方面男多于女,有相關文獻

報道了類似結果,但具體原因不明.手術時間延長被認為是增加術后并發癥發生率的高危因素之一

,本研究非計劃再次手術患者首次手術平均手術時間為(213.49±65.68) min,明顯長于常規手術患者[(180.38±78.97) min,

＜0.01],Logistic回歸分析結果也提示首次手術時間≥180 min是導致非計劃再次手術發生的獨立危險因素.非計劃再次手術患者的平均住院時間為(44.76±26.07) d,明顯長于常規手術患者[(18.08±3.46) d,

＜0.01],說明非計劃手術明顯延長了患者的住院時間,與相關統計結果一致

.研究對象中占同期醫療糾紛50%(4/8)的患者接受了非計劃再次手術,提示非計劃再次手術可以作為醫療糾紛的預警指標之一,與文獻觀點相符

.非計劃再次手術不僅增加患者痛苦,同時明顯延長住院時間、增加住院費用,這些都是引發醫療糾紛的潛在危險因素,而且也增加了醫院的運營成本和管理難度

.本研究非計劃再次手術患者的死亡率為3.85%(3/78),治愈率為96.15%(75/78),提示雖然非計劃再次手術患者的死亡率高于常規手術患者,但非計劃再次手術仍是一種行之有效的治療手段,在準確把握適應證的前提下,應及時積極實施非計劃再次手術.

據研究報道,術后出血和切口問題是非計劃再次手術的最主要原因

.本研究數據顯示,導致非計劃再次手術的胃腸腫瘤術后并發癥中,吻合口瘺(35.90%,28/78)與術后出血(35.90%,28/78)居首位,胃腫瘤患者非計劃再次手術的首要原因為術后出血(16/28,57.14%),而腸道腫瘤患者非計劃再次手術的首要原因為吻合口瘺(20/46,43.48%).吻合口瘺是空腔臟器手術所特有的術后并發癥,隨著臨床診療技術的不斷改進,已經逐漸積累總結出一些避免非計劃再次手術的方法,比如胃腫瘤手術于術中留置空腸營養管和腹腔引流管,當術后出現吻合口瘺,在病情允許的情況下,可通過營養管給予腸內營養并聯合腹腔沖洗來避免非計劃再次手術;低位直腸腫瘤保肛手術時留置肛管或行預防性回腸造口,在一定程度上可避免因吻合口瘺導致的非計劃再次手術,但預防性回腸造口尚需數月后行計劃性再次手術(回腸造口還納術).

非計劃再次手術的原因包括醫源性因素,即因手術或診治操作不當而需施行再次手術;以及非醫源性因素,即因患者病情進展或出現嚴重術后并發癥而需要再次手術.本研究所收集的78例非計劃再次手術中,除1例因術后拔除引流管時發生引流管斷裂、腹腔異物殘留外,其余77例均為術后并發癥即非醫源性因素所致,占98.72%(77/78),提示非計劃再次手術的直接原因是首次手術后并發癥,與同類文獻報道一致

.另外有研究數據顯示

,隨著醫療水平的逐漸提高,非計劃再次手術在時間分布上并未呈下降趨勢,這也從另一個側面反映了非醫源性因素在非計劃再次手術原因中居主要地位.患者年齡大、體質弱、伴隨疾病多/重,以及術后并發癥的出現,被認為是非計劃再次手術發生的潛在危險因素

.

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4 結論

強龍壓不過地頭蛇，茶園潑了化學水他工廠不賠能脫身。談到后來還不是松了口。不賠可以啊，你把那些潑出去的污水收回去。

非計劃再次手術是近年來醫院管理較為關注的醫療質量評價體系“重返類”指標,不同疾病非計劃再次手術的臨床特點與發生原因不同,目前關于腫瘤?？漆t院胃腸腫瘤非計劃再次手術的報道不多.

數據分析使用SPSS 17.0軟件,計量資料以mean±SD表示,計數資料以頻數表示,并計算構成比,計數資料差異性分析采用

檢驗,多因素分析采用非條件Logistic回歸分析,以

＜0.05為統計學顯著性差異.

非計劃再次手術是監管醫療質量與安全的有效指標,醫院應將該指標作為醫療質量管理的重點,加強有效監管,嚴格手術分級管理與授權,提高手術質量,降低患者死亡率,避免糾紛發生.

確定一家腫瘤?？漆t院胃腸外科非計劃再次手術的發生率、臨床特點和發生原因.

對一家腫瘤?？漆t院胃腸外科的非計劃再次手術病例進行回顧性分析,探討此類病例的臨床特點和非計劃再次手術原因.

回顧性病例分析,統計分析包括構成比計算、卡方檢驗、Logistic多因素回歸分析.

胃腸外科非計劃再次手術的發生率為1.33%.與常規手術相比,非計劃再次手術患者男性居多、首次手術時間長、住院費用高、手術費用高、醫療糾紛多、病情轉歸差,首次手術時間≥180 min、住院時間≥18 d是非計劃再次手術的獨立危險因素.術后并發癥是胃腸外科非計劃再次手術的直接原因.

目前世界上修建的瀝青混凝土心墻壩已有100多座，西方歐美國家對瀝青混凝土心墻壩進行了大量研究，并有較為成熟的理論［2］。我國20世紀80年代建成了第一座瀝青混凝土壩［3］，雖然起步較晚，但發展較快，現已積累了一定設計經驗［4-11］。隨著瀝青混凝土心墻設計理論日益完善，施工問題逐漸增多，尤其在寒冷地區的瀝青混凝土心墻壩施工經驗較少，存在不少問題［12］。本文對瀝青混凝土心墻的施工進行研究，為實際的工程應用提供指導，具有一定的實踐意義。

胃腸腫瘤非計劃再次手術明顯延長患者住院時間,增加醫療糾紛,影響病情轉歸,吻合口瘺、出血、切口裂開等術后并發癥是其發生的主要原因.

非計劃再次手術作為質控指標可以較為敏感地反映醫院外科系統的醫療質量,醫院應規范非計劃再次手術的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系,降低其發生率.

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