溫腎陽法對腰椎間盤突出癥的療效及對患者肌電圖的影響

劉杰 秦煥玉

腰椎間盤突出癥屬于臨床常見病,系由于腰間盤纖維環破裂、髓核突出壓迫腰脊神經而產生的一系列復雜癥候群,臨床表現主要以腰骶部麻木、疼痛或坐骨神經分布區域疼痛麻木為主,本研究通過采用溫腎陽法對中醫辨證屬于肝腎兩虛型腰椎間盤突出癥的患者進行治療,并對其療效和治療前后下肢坐骨神經MCV 和MUP 的變化進行對比分析,旨在探討溫腎陽法對肝腎兩虛型腰椎間盤突出癥的治療效果,并評價下肢肌電圖在腰椎間盤突出癥診治過程中的參考價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年4 月～2019 年9 月 蓬萊人民醫院門診和住院部收治的腰椎間盤突出癥患者76 例為研究對象。其中門診患者53 例,住院患者23 例；病程12 周～11 個月；男47 例,女29 例；年齡31～65 歲；所有患者均經中醫辨證屬于肝腎兩虛型患者,均拒絕或不適合手術治療,且同意配合保守治療。全部病例均經過CT 或磁共振成像(MRI)掃描證實,其中：L4～5突出26 例、L5～S1突出45 例、兩個部位均突出5 例；突出大小在0.25～0.90 cm 之間；單側下肢痛麻65 例,雙側下肢痛麻11 例；伴有單側肌力減弱42 例。

1.2 中醫辨證依據 腰椎間盤突出癥屬中醫學“腰腿痛”范疇,以腰部疼痛久治不愈、連及下肢竄痛,以小腿外側為多見,酸重無力,時輕時重,或伴有畏寒,面色浮白,耳鳴耳聾,尿后余瀝甚則失禁,脈弦細尺脈弱,舌淡苔白等癥狀者為納入標準［1］。

1.3 檢查方法 所有患者采用Dantec Keypoint TM 肌電誘發儀行肌電圖檢查。檢測脛神經、腓深神經的MCV。檢測脛神經時,針極分別在內踝的上方、腘窩稍外側部位刺激記錄拇展??；檢測腓深神經時,針極分別在踝部(拇長伸肌和趾長伸肌之間)、膝部(腓骨小頭后上方處)刺激記錄趾短伸??；MUP 主要檢測股直肌、腓腸肌、脛前肌、拇展肌、趾短伸肌等,測量數據為時程均值、峰峰值［2］。治療前和療程結束后各檢查一次。

1.4 治療方法 予以右歸丸方［3］加減治療：熟地黃20 g,菟絲子10 g,懷山藥10 g,枸杞子10 g,山萸肉10 g,骨碎補15 g,狗脊15 g,仙靈脾10 g,全當歸12 g,鹿角膠(烊沖)6 g,上肉桂4 g,熟附片3 g,杜仲12 g。風盛者加蜈蚣、全蝎；濕盛者加萆薢、蒼術；瘀重者加川芎、牛膝;痛甚者加元胡、制川草烏。上藥7 服,采用自動煎藥機,煎取200 ml×14 袋,每日早晚各服1 袋,7 d 為1 個療程,治療4 個療程若無效則改用其他治療方法。

服藥過程中囑患者進行腰腹部伸展運動和抬下肢訓練,訓練1～2 次/d,根據癥狀恢復情況逐漸加大動作幅度和訓練次數。

1.5 觀察指標及判定標準

1.5.1 中醫治療效果 依照日本骨科學會(JOA)改良版下腰痛評價表評分［4］進行判定。治愈：腰痛及下肢疼痛癥狀完全消失,活動功能正常,下肢無力感消失,直腿抬高試驗>70°,完全恢復正常生活工作,JOA評分提高>75%；顯效：腰痛及下肢疼痛癥狀基本消失,下肢仍有較輕疼痛,下肢無力感明顯好轉,支腿抬高試驗>70°,基本恢復正常工作生活,JOA 評分提高51%～75%；有效：腰痛及下肢疼痛癥狀減輕,直腿抬高試驗度數較前改善但≤70°,恢復部分工作生活,JOA 評分提高25%～50%；無效：腰痛及下肢疼痛癥狀無改善,直腿抬高試驗度數無改善甚至加重,JOA 評分提高<25%?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。將有效、顯效合計為好轉。

1.5.2 疼痛情況 采用VAS 評分對患者腰腿疼痛程度分別于治療前及治療后進行評價,評分0～10 分,分數越高代表疼痛程度越嚴重。

1.5.3 治療前后MCV、MUP 水平 治療前和療程結束時各做1 次檢查,判定標準：MCV<45 m/s 為異常值,時程均值>14 ms、峰峰值>1.5 mV 為異常［2］。兩次檢查結果對照分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 76 例患者中醫治療效果 76 例患者中醫治療總有效率為84.2%。見表1。

表1 76 例患者中醫治療效果［n(%)］

2.2 76 例患者治療前后VAS 評分比較 治療后患者VAS 評分低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 76 例患者治療前后VAS 評分比較(,分)

表2 76 例患者治療前后VAS 評分比較(,分)

注：與治療前比較,aP<0.05

2.3 76 例患者治療前后MCV、MUP 水平比較 治療后治愈患者脛神經及腓深神經MCV、MUP 時程均值及峰峰值均優于治療前,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3,圖1～圖6。

圖1 患者治療前腓深神經MCV

圖2 患者治療后腓深神經MCV

圖3 患者治療前脛神經MCV

圖4 患者治療后脛神經MCV

圖5 患者治療前腓腸肌MUP

圖6 患者治療后腓腸肌MUP

表3 76 例患者治療前后MCV、MUP 水平比較()

表3 76 例患者治療前后MCV、MUP 水平比較()

注：與治療前比較,aP<0.05

3 討論

傳統醫學將腰椎間盤突出癥歸于“腰背痛”、“腰痛”、“腰痹”等范疇,《黃帝內經》認為其病因為虛、實兩方面,實證是因感受風寒濕之邪而致,虛癥則是由于先天精髓不足或因邪氣遷延日久,導致正氣虧虛、肝腎不足引起。對于虛癥腰痛傳統醫學的治法是補益肝腎、充養精髓［5-7］?，F代醫學認為腰椎間盤突出癥的根本原因是脊柱退行性變過程中伴隨的或者并發的病理變化,在脊柱退行性變的過程中,椎間盤的纖維環不斷受到脊柱縱軸的擠壓牽拉和扭轉等外力作用,膠原纖維斷裂,致使其包裹的膠狀基質即髓核向膠原纖維斷裂的部位突出,壓迫硬脊膜和神經根,造成腰骶部和下肢疼痛［8］。椎間盤的長時間突出會與硬脊膜和神經根發生粘連,導致部分神經傳導減慢,出現功能障礙,相應的支配區會表現出放射痛、感覺減退、腱反射減弱甚至消失、肌無力等癥狀,嚴重出現下肢的不全癱瘓［9］。

臨床上對腰椎間盤突出癥診斷和療效評價主要依據是影像檢查和患者的主觀癥狀及體征,隨著CT 和MRI 技術的進步,椎間盤的影像也越來越清晰,但是影像檢查只能提供解剖結構上的改變,無法確定被壓迫神經根的生理病理狀態,臨床上也一直都存在著患者的癥狀體征與影像表現不符的狀況［10］。尤其采取保守治療患者,往往是患者的自覺癥狀治療前后存在較大差異,但是影像表現卻改變不大,對保守治療腰椎間盤突出癥的療效評價大多只能以患者主觀癥狀和直腿抬高試驗為依據,缺乏客觀的評價標準［11-13］。而神經電生理檢查可以對下運動神經元、神經根、神經干及肌肉的各種異常起到判斷、定位以及客觀監測的效果,對神經肌肉相關規范疾病具有評價治療效果與判斷預后的作用,用在診斷腰椎間盤突出癥方面同樣很高的參考價值,甘歡歡［14］研究發現神經肌電圖檢查可以比MRI 更早發現腰骶神經根受損,鄒暉［15］通過研究肌電圖對腰椎間盤突出癥患者的檢查效果發現肌電圖的診斷與手術探查的結果高度一致。神經肌電圖在神經根、神經嵌壓性病變診斷中的作用越來越受到重視,但是檢索文獻發現采用神經肌電圖方法監測腰椎間盤突出癥治療前后坐骨神經MCV、MUP 變化并用來做療效判定標準的報道并不多見。

本組治療采用的方藥是張景岳所創“陰中求陽”的代表方右歸丸方加減,方中熟地黃微溫性平,山茱萸酸斂溫潤,二者與枸杞子、山藥合用,滋陰益腎,養肝補脾；菟絲子、杜仲合補肝腎之陰,強腰膝；當歸養血和血,諸藥和合共奏溫陽化氣、補肝益腎之功。研究發現右歸丸對腎虛型的腰椎間盤突出癥患者不僅能夠減輕疼痛,提高患者生活質量,還對患者的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細胞介素-1β(IL-1β)等血清因子有顯著降低作用［16,17］。

76 例患者臨床分期屬于亞急性期或慢性期。由于腰椎間盤突出癥發生以后,突出的髓核組織會引發局部的自身免疫性炎癥,導致周圍大量炎癥細胞、巨噬細胞浸潤［18］,加上突出物對神經根產生的持續壓迫,致使神經根的血-神經屏障被破壞,局部出現缺血、水腫,發生微循環障礙,神經纖維出現脫髓鞘改變和神經傳導阻滯,隨著病程的延長,炎癥反應和壓迫、缺血形成惡性循環,更加重了局部缺血,神經纖維的損傷也隨之加重,最終導致神經軸索的變性和功能缺失,使神經發生電生理的改變［9］。本組患者治療前肌電圖檢查均有不同程度的MCV 降低與時程均值延長、峰峰值升高的表現,正是以上因素共同作用的結果。而右歸丸具有刺激髓鞘堿性蛋白和神經絲蛋白合成,加速髓鞘和軸突的生成,促進變態反應性腦脊髓炎神經髓鞘和軸突損傷的修復作用［19-21］。76 例患者中醫治療總有效率為84.2%。治療后VAS 評分低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后治愈患者脛神經及腓深神經MCV 及MUP 時程均值、峰峰值均優于治療前,差異均有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,溫腎陽法治療肝腎兩虛型腰椎間盤突出癥療效確切,神經電生理檢查在腰椎間盤突出癥診治過程中具有指導意義并可以作為判斷療效的客觀評價標準,值得在臨床推廣應用。