超聲引導下經皮腎活檢術的臨床應用價值及并發癥分析

吳藝敏 汪珺莉 范莉芳

[摘要]目的探討超聲引導下經皮腎活檢（PRB）術的臨床應用價值、并發癥及相關危險因素，為腎臟活檢相關決策提供依據。方法收集2020年9月至2021年3月在蕪湖市第二人民醫院行超聲引導下PRB術患者共236例，其中男120例，女116例，依據術后有無并發癥分為有并發癥組和無并發癥組，分析患者臨床資料，評估并發癥的危險因素。結果本研究取材成功率為100%，均滿足病理診斷需求。術后出現并發癥20例（8.47%），單因素分析顯示，兩組收縮壓、血紅蛋白計數、血肌酐值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示，血紅蛋白計數和血肌酐值是并發癥的影響因素（P<0.05）。結論超聲引導下PRB術安全高效，血紅蛋白計數降低、血肌酐值升高是并發癥的危險因素。

[關鍵詞]超聲引導;腎活檢;并發癥;危險因素;臨床應用

[中圖分類號]R445.1;R692

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0155-04

腎小球疾病是常見病、多發病，隨著腎功能的惡化最終會進展為腎衰竭，給家庭以及社會造成極大的經濟和社會負擔[1]。經皮腎活檢（percutaneous renal biopsy，PRB）術對于腎小球疾病的確診和指導治療具有重要意義，早期明確病理類型，可以為患者提供個體化治療，改善預后[2]。超聲引導下PRB術具有進針路線全程可見、操作簡便等優點，但作為有創檢查，患者穿刺部位出血、感染，甚至死亡等仍不少見[3]?；仡櫧谑徍械诙嗣襻t院（我院）腎活檢病例臨床資料，分析超聲引導下腎活檢并發癥危險因素?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2020年9月至2021年3月于我院行超聲引導下PRB術患者共236例，其中男120例，女116例，年齡15～79歲，平均（49.61±14.52）歲。納入標準：患者凝血功能正常;能配合完成穿刺取材;術前無其他感染病癥。排除標準：不符合納入標準者;術前3d服用過抗凝藥物者;患有嚴重心肺基礎性疾病者;臨床資料不全者。

1.2儀器與方法

1.2.1使用儀器采用日立公司生產的ARIETTA60超聲診斷儀，批號：G3002336，探頭頻率1～5MHz，配備C25P穿刺外固定器，自動活檢裝置為美國巴德公司生產的自動活檢槍及與之匹配的18G活檢針。

1.2.2操作方法患者取俯臥位，兩臂抱床，腹部墊硬枕;超聲探頭定位后，給予利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313）局部麻醉，麻醉后穿刺針通過超聲探頭外固定器緩慢進針，超聲引導下可見針尖停在腎包膜上方，囑患者屏住呼吸，迅速激發活檢槍，快速取出組織條，經甲醛固定后送病理檢查。采用無菌紗布覆蓋穿刺點，腹帶加壓包扎，患者絕對臥床休息24h，72h內避免運動，術后常規應用止血藥。

1.3觀察指標

收集患者的性別、年齡、身高、體重、收縮壓及舒張壓、穿刺次數、病理類型、并發癥、血紅蛋白計數、血小板計數、血肌酐值、術前超聲檢查有無慢性腎損害表現等臨床資料。

1.4統計學分析

采用SPSS25.0統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;多因素分析采用logistic回歸方法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1取材及并發癥

236名患者均取材成功，成功率為100%;其中211例取材2次，21例取材3次，4例取材4次。共20例（8.47%）有并發癥，多為短暫性肉眼血尿及小的腎周血腫，常規應用止血藥物后6h至3d癥狀均消失，僅1例患者合并嚴重出血，考慮由腎穿刺后動靜脈瘺引起，行介入止血后好轉。

2.2病理分型結果

原發性腎小球疾病以免疫球蛋白A（IgA）腎?。?4.74%）及膜性腎?。?8.64%）多見，繼發性腎小球疾病以糖尿病腎?。?0.17%）多見，見表1。

2.3兩組患者各指標單因素分析

兩組性別、年齡、身高、體重、舒張壓、血小板計數、穿刺次數、術前超聲有無慢性腎損害表現比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組收縮壓、血紅蛋白計數、血肌酐值比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4超聲引導下PRB術后并發癥多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量納入logistic回歸分析模型。多因素分析顯示，血紅蛋白計數和血肌酐值是并發癥發生的影響因素（P<0.05），血紅蛋白計數降低、血肌酐值升高的患者并發癥發生率增高，見表3。

3討論

腎小球疾病多表現為彌漫性腎病，病理類型及臨床癥狀復雜多樣，缺乏特異性，病理類型不同，診療及轉歸往往相差很大[4]。本研究通過超聲引導下PRB術取材成功率為100%，均獲得滿意組織條，病理顯示原發性腎小球疾病以IgA腎?。?4.74%）及膜性腎?。?8.64%）多見，繼發性腎小球疾病以糖尿病腎?。?0.17%）多見，為臨床制訂個體化診療方案提供關鍵依據。

PRB術一直是臨床研究的熱點;從臨床醫師單憑經驗穿刺、影像定位后的徒手穿刺到超聲引導下穿刺活檢，PRB術的安全性和復雜性均得到顯著改善[5-6]。然而作為有創操作，出血等并發癥始終不可忽視。國內外文獻報道輕度并發癥發生率為7.5%～58.6%，嚴重并發癥發生率為0.3%～4.3%[5-6]。本研究并發癥發生率為8.47%，略低于文獻報道，原因可能如下：1血腫判斷標準、復查時間及方式不同導致低估了并發癥的發生率;2本研究采用穿刺引導架，進針路線全程可見，一定程度減少了穿刺針移動造成的組織切割傷;3重視患者術前呼吸配合訓練，避免了術中因呼吸配合不當造成腎下極移位對腎包膜的劃傷，降低腎包膜下血腫的發生率。本研究并發癥多為無癥狀腎周小血腫、血尿等，無需臨床干預;僅1例患者合并嚴重出血，行介入止血后好轉。這表明超聲引導下腎活檢是一種安全的手術方法，但仍有幾率出現并發癥，如術后血腫甚至大出血，因此對并發癥危險因素的研究具有一定的臨床意義。

已有眾多研究報道腎活檢并發癥的影響因素[7-9]。Corapi等[8]的分析表明，血肌酐值>177μmol/L的患者活檢后輸血的風險較高。鄭紅光等[9]發現血肌酐值升高的患者活檢后輸血率增加了3倍。本研究發現血肌酐值升高是并發癥的危險因素，原因考慮為：1臨床上彌漫性腎病多為腎小球病變，隨著血肌酐值增高，腎功能進行性下降，主要分布于皮質部的腎小球不斷硬化，血管脆性不斷增加，導致腎血流灌注減少，最終導致腎小球萎縮，腎皮質變薄，使穿刺針傷及腎竇部血管的可能性增加，增加出血風險;2隨著腎功能的惡化，腎內微循環破壞，體內循環毒素的蓄積，部分凝血因子活性降低，使出血傾向增加。

腎小球疾病隨著疾病進展會出現不同程度的貧血。隨著腎功能的進一步減退，促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，導致患者貧血、營養不良等逐漸加重;而貧血及營養不良又可導致腎功能進一步惡化[10]。研究表示血紅蛋白水平與腎功能的情況密切相關，在一定的范圍內，血紅蛋白水平越高，患者腎功能情況越好[11]。本研究發現血紅蛋白含量降低是并發癥的危險因素;因此，在術前應詳細評估患者貧血程度，密切關注患者營養狀況，及時了解血紅蛋白含量、血清鐵蛋白、葉酸等造血相關要素，積極糾正貧血癥狀，延緩腎功能的進展。針對一些術前難以糾正的頑固性貧血患者，考慮其他替代方法，如經頸靜脈腎穿刺活檢為一種更安全的方法[12]。

Kriegshauser等[13]分析發現收縮壓、舒張壓升高都是腎活檢并發癥的重要危險因素。Corapi等[8]分析顯示收縮壓對活檢后輸血率無顯著影響。蔣珺等[14]研究表明在活檢前積極控制血壓，其并發癥發生率與非高血壓者相比差異無統計學意義（P>0.05）。本研究顯示活檢前收縮壓、舒張壓均不是并發癥的影響因素。目前該領域尚存爭議，還需進一步研究，但術前血壓控制于140/90mmHg以下仍是我院的實踐標準。

本研究還顯示了兩組年齡、性別、血小板計數等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對于血小板計數是否為腎活檢并發癥的影響因素，國外Torres等[15]證明血小板計數≤120×109/L的患者發生重大并發癥的風險增加了7倍。與本研究結果不符。因此本研究是基于現有數據的回顧性分析，結果可能存在偏倚。由于血小板是凝血過程的重要組成部分之一，故在術前應積極糾正出血傾向，盡可能降低出血發生率。

本研究仍有局限性，1作為回顧性分析，納入數據不夠全面;如未納入穿刺深度、CKD分期等重要的臨床資料用以研究;2多針穿刺取材的病例數較少;3樣本量陽性病例數較少，可能造成研究結果的偏倚。這有待于進一步前瞻性更大樣本量的研究。

綜上所述，超聲引導下PRB術取材高效，并發癥發生率低，具有較高的臨床應用價值。針對并發癥危險因素，應嚴格把控有創操作的適應證和禁忌證，制訂詳盡的措施減少并發癥的發生。

[參考文獻]

[1]朱慧嫻，周敏林，侯金花，等.腎臟疾病譜的變遷：基于2003～2014年中國單中心40759例腎活檢病理診斷分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2017，26（2）：101-107.

[2]李婷，孫彬，劉佳，等.病因不明急性腎衰竭患者腎活檢的臨床意義[J].江蘇醫藥，2011，37（17）：2031-2034.

[3] Hogan JJ，Mocanu M，Berns JS.The native kidney biopsy： update and evidence for best practice[J].Clinical Journal of the American Society of Nephrology，2016， 11（2）：354-362.

[4]陳麗萍，胡志文.超聲引導下經皮腎穿刺活檢術診斷彌漫性腎病275例分析[J].廣州醫藥，2020，51（4）：43-46，132.

[5]李鳳，方芹，李惠施，等.超聲引導腎穿刺活檢術后出現血腫的危險因素分析[J].中國超聲醫學雜志，2020，36（2）：132-135.

[6] Xu DM，Chen M，Zhou FD，et al.Risk factors for severe bleeding complications in percutaneous renal biopsy[J].The American Journal of the Medical Sciences， 2017，353（3）：230-235.

[7]徐森胤，張正賢，王曉婭，等.超聲引導下腎活檢中腎臟選擇的對比分析及經驗總結[J].中國超聲醫學雜志，2021，37（3）：279-281.

[8]Corapi KM，Chen JL，Balk EM，et al.Bleeding complications of native kidney biopsy： a systematic review and meta-analysis[J].Am J Kidney Dis，2012，60（1）： 62-73.

[9]鄭紅光，王玉慧，張德偉，等.超聲引導下經皮腎穿刺活檢術后出現腎包膜下血腫的危險因素分析[J].中國實用內科雜志，2010，30（10）：919-921.

[10]黃燕萍，毛佩菊，陳凌云，等.慢性腎臟病住院患者患病情況及影響因素分析[J].中國全科醫學，2015，18（18）：2152-2157.

[11]陳繼紅，孫斯凡，趙靜，等.基于一項“多中心、隨機對照、雙盲”的臨床研究探討影響腎功能進展的因素[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2021，23（9）：3424-3430.

[12]劉士辰.經頸靜脈和經皮腎活檢診斷腎實質疾?。河行颖炯安l癥的比較[J].國外醫學（臨床放射學分冊），2001（6）：370.

[13]Kriegshauser JS，Patel MD，Young SW，et al.Risk of bleeding after native renal biopsy as a function of preprocedural systolic and diastolic blood pressure[J]. Vasc Interv Radiol，2015，26（2）：206-212.

[14]蔣珺，陳亞青，周永昌，等.超聲引導下經皮腎穿刺活檢術并發癥分析[J].中國超聲醫學雜志，2006，22（11）：858-860.

[15]Torres Mu?oz A，Valdez-Ortiz R，González- Parra C，et al.Percutaneous renal biopsy of native kidneys： efficiency， safety and risk factors associated with major complications[J].Arch Med Sci， 2011，7（5）：823-831.

（收稿日期：2021-11-19）