淚道置管防脫落盤的臨床應用

張雅冰 張曉俊 薛信君

淚道阻塞性疾病是眼科的常見病，其病因可能有多種，如局部或全身的藥物毒副作用、眼瞼或結膜的慢性炎癥等[1]，因其主要癥狀為溢淚、溢膿，對患者的日常生活帶來很多不適感，且溢膿是內眼手術的絕對禁忌證，故而需要手術解除淚道阻塞并常予以置管，防止淚道黏膜的粘連，保持淚道的長期通暢[2]，常用的手術方式之一是淚道內鏡下淚道探通+淚道置管術，通過內鏡可直接觀察到淚道情況，將淚道阻塞探通后，根據淚道阻塞部位不同，需要放置不同類型的淚道置管，對于前段淚道(淚小管及淚總管)的阻塞，最常選用的是U型淚道引流管，然而，臨床經常發生以下兩個問題：(1)因術后患者護理不當而將淚道引流管自淚點拉出。據統計淚道置管提前脫出的發生率約為2.8%[3]。淚道置管拉出后處理困難，且因將脫出的置管送回的過程可能對淚道黏膜再次創傷而影響手術效果。(2)拔管時觀察到淚道置管滑脫至后鼻腔或口咽部，無法自行擤出，勾取淚道置管困難，損傷鼻腔黏膜造成出血，并給患者帶來疼痛不適感。針對這兩個問題，我們設計一種用鞏膜外墊壓的硅膠加壓帶制作的淚道防脫落裝置(專利號 ZL2019 2 0636629.3)：將淚道置管相對固定于鼻腔，進行臨床觀察，通過對2020年4～ 12月33例(40只眼)淚道阻塞性患者的術后情況進行分析?，F報告如下。

資料與方法

一、對象

回顧性系列病例研究。2020年4～12月于南京醫科大學第二附屬醫院眼科門診確診為淚道阻塞，并需要進行淚道內鏡下淚道成形+置管術病例33例(40只眼)，平均年齡(56.72±5.36)歲。男性17例(21只眼)，女性16例(19只眼)。

二、方法

1．入選標準：門診診斷為淚小管或淚總管阻塞，并在我院性淚道內窺鏡下淚道成形+置管術(U型淚道引流管)的病例。

診斷標準為：(1)患者主訴溢淚，即具有淚道阻塞的典型臨床癥狀；(2)淚道沖洗時，自上淚點沖洗，沖洗液原路返流或自下淚點返流，且無膿性分泌物溢出者。

2.排除標準：(1)排除淚小管炎、淚點膜閉，慢性淚囊炎及單純鼻淚管阻塞的患者；(2)排除術前因反復淚道沖洗、淚點擴張導致淚點、淚道撕裂的患者；(3)排除鼻竇CT發現有嚴重鼻中隔偏曲，外傷性淚道阻塞，鼻淚管骨性狹窄，鼻息肉等導致淚道阻塞的患者；(4)排除有眼瞼外翻，瞼球粘連，結膜炎、倒睫等疾病引起的溢淚癥的患者；(5)排除嚴重的心肺疾病、凝血功能異常、霉菌性鼻炎等手術禁忌證；(6)術中淚道探查出現假道或淚道引流管未能順利置入的患者予以排除。

3.器械設備：(1)淚道內鏡系統：ENDOGNOST內窺鏡系統，型號PD-ZS-0084，德國POLYDIAGNOST公司。(2)淚道微型鉆：專業高速微型鉆系統。(3)淚道置入物：由山東福瑞達醫療器械有限公司生產制作的淚小管引流管。(4)防脫落盤：由硅膠墊制成直徑約5 mm的小圓盤。防脫落盤的直徑為5 mm，厚度為1 mm，且具有固定硅膠管的兩個孔道(圖1，2)。

圖1 防脫落盤的結構，硅膠片上預留兩個道孔

4.手術方式：(1)術前準備：入院后完善相關術前檢查，包括心電圖、胸部CT、鼻竇CT、生化全套、凝血常規、輸血常規、血尿糞常規，術前請耳鼻喉科會診檢查鼻腔情況，排除嚴重的鼻中隔偏曲、鼻息肉等手術禁忌證，詳細詢問病史，排除有淚道系統外傷史、淚道手術史，年輕女性患者需排除生理期。

術前手術部位的準備：術前3 d用可樂必妥滴眼液滴眼4次/d以清潔結膜囊; 鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻2次/d以收縮鼻黏膜及血管。術前1 d剪鼻毛，清潔鼻腔。術前30 min丁卡因+麻黃堿混合液的棉簽收縮同時麻醉鼻黏膜。

(2)淚道內鏡下行淚道探通: 常規消毒鋪巾,2%利多卡因篩前、眶下神經阻滯麻醉，淚點擴張器擴大上下淚點,淚道內鏡從已擴張的淚小點垂直進入,沿著淚小管方向邊行進邊觀察,動態下觀察淚道黏膜情況,發現因非特異性炎癥導致纖維化的疤痕組織[4]，使用淚環鉆打通淚道阻塞部位。打通后繼續觀察，全段通暢后推注器注入生理鹽水，患者自覺有液體流入咽部。

(3)置入U型淚道引流管(我科室獨創的雙套環置管術[5])：用帶記憶鋼絲的探針沿淚道走行自上淚小點進入鼻淚管后，向下推送記憶鋼絲至鼻腔。導絲鉤垂直進入鼻腔，滑入下鼻道勾出記憶鋼絲，將單股引導線對折傳入記憶導絲兩股之間，再將記憶鋼絲向上拉回，鋼絲完全拉入探針后，再將探針拉出淚道，此時連同雙股牽引線一并拉出。將淚點處牽引線和鼻腔處牽引線固定在一起防止從淚道內滑脫。同法將牽引下自下淚點拉出。將淚道引流管分別套入上下淚點處的牽引線內，涂抹泰利必妥眼藥膏潤滑淚道引流管后，牽拉鼻腔處的牽引線，將淚道引流管自淚道順行拉入，最后自鼻腔拉出。

(4)固定淚道引流管：利用帶記憶鋼絲的探針將用雙股牽引線分別從脫落盤的兩孔處穿出，使防脫落盤上留有兩根雙股牽引線套環。將鼻腔中的淚道引線管的兩頭分別穿入兩根雙股牽引線的套環中，利用套環分別將淚道引流管的兩頭穿入防脫落盤。調整防脫落盤的位置置于鼻腔，詢問患者鼻腔有無明顯不適感及摩擦感，調整好內眥處U型置管的位置和松緊度，將淚道引線管兩頭縫扎，剪去多余的引流管，將尾端置入鼻腔內(圖2)。

相較于常規護理干預,對預防接種兒童采取綜合性護理干預能有效提升接種質量。綜合護理干預通過建檔、健康宣教、仔細核查信息、提供良好接種環境等各種措施,為接種患兒提供綜合性、整體性的護理服務[4-5]。

(5)術后處理及隨訪：術后常規告知不可用力擤鼻、保護內眥處的淚道置管，禁止拉扯內眥處的硅膠管，局部應用可樂必妥滴眼液4次/d，鹽酸羥甲唑啉噴霧劑噴鼻2次/d，術后沖洗淚道2周/1次,術后3個月可考慮拔管,堵塞嚴重者可延至6個月拔管。拔管后繼續沖洗淚道1個月/次,持續1個月。拔管后隨訪3～6個月。術后隨訪觀察有無鼻腔出血、鼻腔異味、淚道置管的位置，淚道沖洗是否通暢。

結 果

一、淚道置管脫出及是否需要二次手術復位硅膠管

發生淚道置管脫出3只眼(7.5%)，無需要二次手術病例?；颊咝g后淚道置管仍有脫出，但臨床觀察發現，患者淚道置管脫出的長度(圖3)明顯較未放置防脫落盤的患者(圖4)短，當硅膠管脫出后，患者擤鼻后，鼻腔內可見淚道置管的尾端，牽拉尾端即可將淚道置管還原正常位置(圖5)。而未放置防脫落盤的患者脫出長度較長，尾端打結處被拉至淚囊內，無法將置管擤出，鼻腔內也無法看到淚道置管的尾端，需二次手術還納置管。

圖3 放置防脫落盤只有部分硅膠管脫出 圖4 放置防脫落盤復位硅膠管操作簡單 圖5 未放置防脫落盤硅膠管完全拉出

說明淚道置管防脫落盤可以有效防止淚道置管脫出后牽拉過長，避免二次手術復位硅膠管。

二、鼻腔出血

術后有個別患者發生鼻腔出血3只眼(7.5%)，發生鼻出血的時間均為術后前3 d，考慮主要原因為手術創傷，經止血藥物應用后出血逐漸停止。無持續出血的患者，無1例患者有鼻腔嚴重異物感的主訴，防脫落盤置于鼻腔并未對鼻腔黏膜有損傷作用。

三、拔管困難

無撥管困難病例。因防脫落盤具有一定體積，避免因用力吸鼻將淚道引流管吸入后鼻腔，拔管時鉤子可輕松觸碰到體積較大的防脫落盤，順勢可將置管脫出鼻腔。

發生淚道切割1只眼(2.5%)。淚道切割的原因分析：(1)患者淚點彈性差，術中擴張淚點時引起淚點黏膜撕裂，下鼻甲肥大擠壓淚道置管逐漸收緊，對淚道有切割作用。(2)術中調節淚道置管過緊，淚道置管機械切割淚道。(3)在術中如探針未達淚囊部位，便過早垂直下推探針，容易造成淚點的損傷。術后門診復診時，不正確的淚道沖洗手法會引起淚點劈裂，建議避免使用較細、前段較短的淚道探針[6]。

五、治愈率

根據術后淚道沖洗結果， 術后治愈率達92.5%，共3只眼患者拔管后仍有溢淚，淚道沖洗仍有沖洗液返流。硅膠管的置入可能引起肉芽組織的增生[7]，淚道堵塞部位的不同，影響淚道環鉆探通淚道阻塞+淚道引流管置入術的成功率，遠端單管堵塞癥狀緩解程度最高，其次是遠端雙管梗阻、常見梗阻和近端梗阻[8]。手術淚道阻塞手術的主要原因是假道的形成，與手術過程中換鉆損傷淚道管壁所致，術中必須在窺鏡下觀察下沿原管道推進[9]。

討 論

U型淚道引流管的置入廣泛應用于前段淚小管(包括淚點膜閉、淚小管及淚總管的堵塞)的淚道微創手術中，它可以充分擴張淚道，硅膠材質刺激性小,組織相容性好，可以防止術后新產生的創面形成疤痕組織，防止淚道管壁黏連或重新堵塞，有利于淚道被探通后重新形成光滑的黏膜通道[10]。術后需帶管3～6個月，這個時期臨床工作中經常有患者不能配合妥善忽略淚道引流管，常見的原因：術區不適感逐漸減輕消失，流淚癥狀緩解，忽視了引流管的存在；睡夢中、飲酒后意識狀態不清，揉眼不慎將引流管揉出；因此術后應反復對患者進行保護淚道置管的宣教。

在實際工作中我們常遇到的淚道置管脫出的情況有：(1)患者不慎將內眥處的硅膠管拖出，導致U型管全部被牽拉出，而U型管的尾端卡頓在淚總管處。更有甚者會將硅膠管拉出段剪去，發生此類事件處理起來非常棘手。首先，U型管的節已被拉入淚囊中，無法從鼻腔勾出。其次，因淚道黏膜和硅膠管壁都非常光滑，自淚點將硅膠管原路還納回去也比較困難，即使利用無齒鑷將硅膠管一點一點推送回去，由于淚道置管被過度牽拉，推送回來的硅膠管也堆積在淚囊區，一方面容易引起淚囊的炎癥，另一方面硅膠管很容易再次脫出，這些情況下時候需要二次手術將U型管放回。如已將淚道硅膠管拉出斷剪去，將無法通過微創手術放回，只能暫時保守處理，因淚道引流管殘端長期存在于淚囊處，從而引起淚囊炎，只能進行淚囊鼻腔吻合術，這樣一來，不但給患者帶來更多的手術創傷，影響手術效果，而且還會增加患者額外的治療費用。儲兆東[11]、Chu[12]利用導絲引入雙股絲線，打結與硅膠管形成互扣環，然后牽拉絲線，將硅膠管牽拉復位。對于硅膠管從內眥處完全脫出并合并斷裂的患者，采用自硅膠管所在的淚道利用導絲引入“n”行雙股絲線，利用絲線纏繞在斷裂的硅膠管上，套牢后將硅膠管自鼻腔牽拉出來。對于有些患者將硅膠管完全牽拉出，并自淚點處剪去暴露在淚點外的全部硅膠管，這種情況并沒有留給醫生可保守操作的條件，可處理的辦法有：(1)行外路皮膚切開取出。這種操作既有創傷，并且會留下皮膚疤痕，患者很難接受。(2)姑息將剩余斷端遺留在淚囊中，如后期發生淚囊炎，需行經皮膚做切口的淚囊鼻腔吻合術，術中取出斷端。(3)患者用力吸氣或者患有鼻炎、下鼻甲肥大的情況下，U型管尾端的節可能藏匿于肥厚的下鼻甲處，造成拔管困難，有時借助鼻內鏡也未必可以看到U型管的位置，反復嘗試勾出硅膠管可能導致鼻腔出血。有的患者反復嘗試仍無法勾出，需耳鼻喉科協助取管，增加了患者的痛苦和門診費用，增加醫患糾紛的風險。Shannath L.Merbs[13]在淚小管斷裂術中，預留節扣，防止淚道置管脫落，然而這種方法不適用于淚道阻塞。我們設計的防脫落盤，厚度為1 mm，直徑為5 mm，因此不會滑入鼻腔深處。硅膠材質、邊緣光滑，可實現固定、不脫位、不粘連的作用，患者異物感較弱。淚道引流管置入淚道后，經鼻淚管穿出，然后穿出防脫落盤的兩個孔道，最后將淚道引流管兩端打結固定，如淚道引流管被意外牽引時，防脫落盤被拉倒鼻淚管下端管口處，因防脫落盤直徑大于鼻淚管直徑，故防脫落盤可將淚道引流管的結扣限制在鼻淚管下端的鼻腔內，淚道引流管也就不會完全從內眥脫出，即使患者不慎牽拉淚總管，因防脫落盤的限制，淚道引流管的接扣不會被牽拉入淚囊，仍被限制在鼻腔內，此時只需勾取鼻腔內的淚道引流管，將引流管牽拉回正常位置即可。

綜上所述，利用淚道置管防脫落盤的內固定法可以有效防止淚道置管脫落，可以幫助臨床醫師方便快捷取出硅膠管，同時減少二次手術創傷的風險，減少患者的費用，值得臨床推廣。