腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉多模式鎮痛對婦科腹腔鏡手術術后鎮痛的效果觀察

李雪蘭 陳少妤 曾敬全 江偉航 黃鈴燕 鄔潔文

隨著加速康復醫學的發展,婦科腹腔鏡手術以其康復快、住院時間短的優點越來越受歡迎。但是腹腔鏡手術術后疼痛確切存在,主要來源于手術切口、氣腹導致的腹膜刺激、肩部不適以及內臟疼痛,疼痛導致患者術后惡心嘔吐發生率高達30%,在高危人群中高達80%［1］。由于阿片類止痛藥的使用可引起患者術后恢復質量下降,住院時間延長,不符合目前倡導的快康復理念?；颊咝g后疼痛的緩解與恢復質量密切相關,而區域阻滯和非甾體類鎮痛藥物是加速康復外科中鎮痛治療的重要輔助手段［2］,目前對于減少或者去阿片類藥物的圍手術期麻醉鎮痛方案的報道較少,因此本研究根據婦科腹腔鏡手術部位,選用TAPB 緩解腹部皮區疼痛,聯合帕瑞昔布鈉治療內臟痛的思路,與阿片類藥物術后鎮痛相比較,探討兩者結合能否改善婦科腹腔鏡手術患者術后鎮痛效果和恢復質量,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年6 月在番禺區中心醫院擇期行婦科腹腔鏡手術的患者60 例,美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級,年齡20～60歲,體質量指數(BMI)18～24 kg/m2。按信封法隨機分為TP 組和S 組,每組30 例。本研究通過本院醫學倫理委員會批準(倫理號：PYRC-2021-040)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①不存在肝腎功能異常；②術前無影響神經肌肉功能的藥物服用史；③家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①存在神經肌肉功能障礙；②存在局部麻醉藥過敏史；③手術時間＞3 h,中轉開腹,術中合并嚴重并發癥,蘇醒延遲和術后譫妄。

1.3 方法 患者入室后連接心電監護和腦電監測,建立外周靜脈通道,面罩吸氧,選用閉環靶控輸注丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,國藥準字J20160098)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)麻醉誘導,起始濃度4 μg/ml 和3 ng/ml,待患者入睡,腦電指數顯示50以下時靜脈給予順阿曲庫銨［上海東英(江蘇)藥業有限公司,國藥準字H20133373］0.15 mg/kg,輔助通氣3 min后進行氣管插管,插管成功后連接呼吸機通氣,根據患者情況調整呼吸參數。根據腦電監測,控制深度指數在40～60,根據肌松藥消退時間給予順阿曲庫銨0.075 mg/kg。術畢患者清醒恢復自主呼吸后拔除氣管導管,送恢復室。術中血壓、心率升高或下降至入室測定基礎值20%者,使用血管活性藥恢復血壓、心率至正常范圍。

TP 組：麻醉誘導前15 min 靜脈給予帕瑞昔布鈉(Ramsgate Road,Sandwich,Kent CT13 9NJ,國藥準字J20180034)40 mg,氣管插管后,由同一麻醉醫師在超聲引導下行雙側TAPB。阻滯方法：探頭放置于一側肋緣與髂嵴連線中點的腋前線上,調整探頭以清晰顯示依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌三層結構的圖像,常規消毒鋪巾,手持 22 G×80 mm局部麻醉針,采用平面內技術穿刺,在腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜注入0.375%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注冊證號H20140764)20 ml 和地塞米松(河南潤弘制藥股份有限公司,國藥準字H41020327)4 mg 的藥液；在另一側實施相同濃度和藥量的TAPB。在超聲圖像中顯示藥液擴散后開始手術。

S 組：常規麻醉手術,術畢留置靜脈鎮痛泵,配方：舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171)100 μg+氟哌利多(北京市永康藥業有限公司,國藥準字H11020578)2 mg+生理鹽水共100 ml,背景劑量2 ml/h,患者自控鎮痛(PCA)2 ml/15 min。

鎮痛補求措施：術后疼痛評分＞4 分,靜脈給予曲馬多(湖北興華制藥有限公司,國藥準字H42021453)2 mg/kg。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組患者的基線特征 包括年齡、BMI、手術時間、麻醉時間、瑞芬太尼用量、拔管時間、術畢口頭VAS 評分。

1.4.2 比較兩組患者的手術方式 包括全子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫切除術、輸卵管切開取胚或切除術、輸卵管通液術、其他。

1.4.3 比較兩組患者的鎮痛效果 ①記錄術后2、8、12、24 h 的VAS 評分［3］,評分范圍：0～10 分,其中0 分：無痛；1～2 分：鎮痛良好；3～4 分：鎮痛基本滿意；≥5 分：鎮痛不滿意。②記錄術后 2、8、12、24 h 的BCS 評分［4］,0 分：持續疼痛；1 分：安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2 分：平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分：深呼吸也無痛；4 分：咳嗽時也無痛。③記錄術后24 h 內曲馬多鎮痛補救治療情況。

1.4.4 比較兩組患者的術后恢復質量 使用QoR-15評分［5］記錄術后24 h 患者的恢復質量,分值越高,術后恢復質量越好。

1.4.5 比較兩組患者的不良反應發生率 記錄術后24 h 內不良反應(惡心、嘔吐、呼吸抑制、其他癥狀)發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線特征比較 兩組患者的年齡、BMI、手術時間、麻醉時間、拔管時間、術畢口頭VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；TP 組患者的瑞芬太尼用量少于S 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基線特征比較()

表1 兩組患者的基線特征比較()

注：與S 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的手術方式比較 兩組患者的手術方式比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術方式比較［n(%)］

2.3 兩組患者的鎮痛效果比較 TP 組患者術后2、8、12 h 的VAS 評分低于S 組,BCS 評分高于S 組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者術后24 h 的VAS評分和BCS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。兩組患者術后均無需曲馬多鎮痛補救治療。

表3 兩組患者術后不同時間點的VAS 和BCS 評分比較(,分)

表3 兩組患者術后不同時間點的VAS 和BCS 評分比較(,分)

注：與S 組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者的術后恢復質量比較 TP 組患者QoR-15 評分的PART1 評分、PART2 評分、總分均高于S 組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的QoR-15 評分比較(,分)

表4 兩組患者的QoR-15 評分比較(,分)

注：與S 組比較,aP＜0.05

2.5 兩組患者的不良反應發生率比較 TP 組患者的惡心發生率低于S組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者的嘔吐、呼吸抑制、其他癥狀發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者的不良反應發生率比較［n(%)］

3 討論

TAPB 是將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的一種區域神經阻滯技術,根據不同的入路方式,選擇對T7～12胸神經前皮支阻滯,可為前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜提供有效的鎮痛,減輕腹部手術患者的疼痛,減少了術后阿片類藥物的使用［6-10］。婦科腹腔鏡手術主要操作位點在下腹部,支配范圍在T10～12,因此本研究選用前路TAPB 方式。研究表明,對婦科手術應用TAPB,可阻斷前腹壁感覺神經傳導,降低炎性物質及二氧化碳氣腹刺激腹膜,并減輕切口疼痛［11-13］。根據本研究結果可知,TP 組患者的瑞芬太尼用量少于S 組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。提示TAPB 可減輕術中傷害性刺激的發生,減少鎮痛藥物的使用。

針對內臟疼痛治療選用非甾體類抗炎鎮痛藥,帕瑞昔布鈉是一種高選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑,可同時抑制外周和中樞的COX-2 表達,減少前列腺素的合成,發揮雙重鎮痛抗炎作用［14］。Yang 等［8］研究發現術中給予帕瑞昔布鈉40 mg 顯著縮短了腹腔鏡輔助陰道子宮切除術后咳嗽和休息時的疼痛持續時間,并降低了急性內臟疼痛的強度,但沒有降低切口疼痛的強度。前期研究也表明［9］,帕瑞昔布鈉能降低患者術后前列腺素E2(PGE2)和白介素-6(IL-6)水平的升高,在一定程度上減輕機體的應激反應,改善炎癥反應,減少阿片類藥物使用,提高鎮痛效果。本研究中,TP 組患者術后2、8、12 h 的VAS 評分低于S 組,BCS 評分高于S 組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。說明TAPB復合帕瑞昔布鈉多模式鎮痛能有效改善婦科腹腔鏡手術后疼痛程度,提高術后恢復的舒適度；但是術后12 h后,兩組的疼痛評分相當,考慮一方面局部麻醉藥作用消退,另一方面婦科腔鏡手術疼痛發生主要集中在第1 個12 h 內［10］。

QoR-15 評分是患者術后早期恢復質量評價的重要指標。由于婦科腹腔鏡手術中處于頭低腳高的特殊體位,氣腹壓力高且持續時間長,同時使用全身麻醉藥和阿片類藥物,術后惡心和嘔吐的發生率較高［15-18］。本研究TP 組的惡心發生率更低,疼痛緩解程度較好,因此,TP 組術后24 h 的QoR-15 評分更高,說明TP 組術后恢復質量更好。

本研究不足之處：①沒有納入腹腔鏡手術切口局部麻醉組,可與神經阻滯組做對比,進一步探討不同模式鎮痛方案的優劣；②本研究只探討了手術時間在3 h以內,沒有進行3 h以上的婦科腹腔鏡手術術后疼痛的觀察,在以后的研究再深入探討。

綜上所述,婦科腹腔鏡手術使用TAPB 聯合帕瑞昔布鈉多模式鎮痛可改善術后12 h 內疼痛和舒適度,降低術后惡心嘔吐發生率,術后24 h的恢復質量更高。