對采用長節段固定術治療退行性脊柱側凸后L5-S1融合穩定性影響因素的觀察

張波 姜宇楨 宋卿鵬 安巖 王晉超

退變性脊柱側凸發病原因是在骨骼成熟之后，脊柱發生了退行性病變，導致的脊柱側凸;同時，還需要排除患者是否發生脊柱器質性病變，如腫瘤、創傷、感染等。該病的發病原因比較復雜，病程比較長，具有一定的隱匿性，以腰背部酸痛、神經源性間歇性跛行、神經根性疼痛等為主要臨床表現，對患者的正常生活具有嚴重的影響[1-2]。隨著人們生活質量的提升，越來越多的會按著因為腰背疼痛到院就診。其中患有退變性脊柱側凸的患者年齡都偏高，同時也會伴有其他系統性疾病。對此類疾病的治療比較復雜，手術也具有一定的難度及風險性[3-4]。手術是治療退行性脊柱側凸畸形主要方法。長節段固定融合術治療在遠端固定椎止于S1時，因病理位置不同，L5-S1假關節形成或骶骨螺釘松動，術后易出現融合失敗[5]。為降低融合失敗率，本研究將接受長節段固定至S1的退行性脊柱側凸畸形患者作為研究對象，探討術后L5-S1固定是否失敗的影響因素。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準[3]：①資料完整，中途未退出。②影像學確診為單側側凸。③脊柱后路固定至少4個節段。④下端椎固定至S1，但未固定髂骨。⑤保守治療6個月以上無效，接受廣泛減壓長節段固定融合治療。(2)排除標準：①具備嚴重性感染、自身免疫性疾病或者嚴重軀體疾病者。②具有凝血功能障礙患者。③繼發性脊柱側凸或既往有脊柱畸形病史的患者。④合并骨質疏松等其他代謝性疾病的患者。⑤合并脊柱腫瘤與創傷等。⑥骶骨骨折或骶髂關節嚴重分離者。

2.資料來源：2017年月2至2020年2月在北京積水潭醫院脊柱外科接受長節段固定至S1的退行性脊柱側凸畸形患者198例。影像學檢查顯示，術前腰椎正、側位X線片示左側側凸畸形，下端固定椎為S1，上端固定椎為T12，腰椎前凸角(LL)為8°，Cobb角為10°，L5-S1椎間隙變窄(圖1，2)。根據術后L5-S1固定療效分為成功組(149例)與失敗組(49例)(表1)。

圖1 術前腰椎正位X線片示左側側凸畸形 圖2 術前腰椎側位X線片示上端固定椎為T12，下端固定椎為S1，腰椎前凸角(LL)為8°，Cobb角為10°，L5-S1椎間隙變窄 圖3 失敗組術后1年腰椎正位X線片示螺釘出現松動，S1椎弓根螺釘周圍出現透亮帶 圖4 失敗組術后1年腰椎側位X線片示L5-S1椎間隙cage向后移位，螺釘出現松動，S1椎弓根螺釘周圍出現透亮帶 圖5 失敗組術后1年腰椎CT掃描示椎體后方有部分骨質融合，L5-S1椎間隙骨質融合不良 圖6 失敗組術后1年腰椎三維重建示椎體后方有部分骨質融合，L5-S1椎間隙骨質融合不良

二、方法

1.手術：退變性脊柱側凸患者在手術前均拍攝X線片，明確退變性脊柱側凸患者有無動態不穩情況存在。對合并神經損害的退變性脊柱側凸患者采取椎間椎管減壓方式，對X線片顯示椎間角度改變>11°行減壓后不穩患者采取內固定融合手術；對腰疼癥狀為主且神經損害不顯著的患者開展長節段固定融合術?；颊咴诟┡P位的情況下進行全身麻醉，用C形臂透視的方法取棘突正中連線為患者做切口。從切口剝離患者脊椎旁肌肉，以開路椎制作股型通道，保證通道壁的完整性不受影響。以上步驟完成后可放置定位針絲擴張通道，于兩側位置選擇合適角度釘入螺釘。如患者椎體選擇嚴重，可以先進行切除工作，切除椎旁小關節突。如遇患者骨質疏松嚴重，則應使用骨水泥加強脊柱強度；根據現場情況選擇長節段椎弓根釘棒系統固定。使用椎間融合器，對患者進行椎間融合，糾正脊柱側彎情況。完成后放置引流管，縫合手術創口。

2.觀察指標：對所有研究進行資料收集，根據參考文獻[4]中可能引起術后L5-S1固定失敗的影響因素，分析是否發生術后L5-S1固定失敗的接受長節段固定至S1的退行性脊柱側凸畸形患者在年齡、性別、體質指數、側凸類型、原發初始Cobb角、骨密度T值、感染、腰椎前凸角、腰椎后凸角、骶骨傾斜角、早期康復干預、矢狀面垂線偏移、骨盆傾斜角等因素上的差異。

結 果

共有49例發生L5-S1固定失敗，占24.75%。兩組患者在骨密度T值、原發初始Cobb角、腰椎后凸角、感染、早期康復干預方面差異均有統計學意義，P<0.05(表1)。失敗組術后1年腰椎正、側位X線片示L5-S1椎間隙cage向后移位，螺釘出現松動，S1椎弓根螺釘周圍出現透亮帶。腰椎CT掃描及三維重建示椎體后方有部分骨質融合，L5-S1椎間隙骨質融合不良(圖3～6)。

表1 術后L5-S1固定失敗發生組與未發生組患者的資料對比(n=198)

Logistic回歸方程顯示，原發初始Cobb角、腰椎后凸角OR值<1，是術后L5-S1固定失敗的保護因素，骨密度T值、感染、早期康復干預OR值>1，是術后L5-S1固定失敗的危險因素(表2)。

表2 術后Logistic回歸方程L5-S1固定失敗的影響因素分析

討 論

退變性脊柱側凸已經成為中老年人群中的常見病，它不僅影響美觀，而且有癥狀者通常會引起腰背部或下肢的疼痛，嚴重影響日常生活[6-7]。目前退變性脊柱側凸的發病機制尚未完全清楚，但其發病與椎間盤、椎間關節和其他脊柱結構的進行性、非對稱性的退變密切相關。這種退變導致脊柱節段非對稱的負載，使脊柱的退變發展不平衡，進而使脊柱出現一個三維空間的畸形。這種畸形又反過來促進脊柱非對稱的負載和退變，這個惡性循環加速了側凸的形成和發展[8-9]。由于中老年人(尤其女性患者)激素水平發生改變，使骨的生成和降解發生不平衡，產生骨質疏松癥，骨的質量下降，導致退變性脊柱側凸的發生[10-11]。臨床治療退變性脊柱側凸時在保守治療無效的情況下可以考慮手術治療。退變性脊柱側凸患者往往合并心肺功能障礙，手術風險大大增加，并且有二次手術的可能[12-13]。對于大多數中老年患者手術治療的目的并不是恢復脊柱的外觀，而是解除脊髓及神經根壓迫，從而緩解疼痛。脊柱外科醫師制定手術方案時應綜合患者的臨床表現，治療突出個體化，術前充分評估，科室討論，精準的選擇手術方案[14-15]。一般認為脊柱側凸的手術指證為長期正規保守治療無效且腰背部或下肢神經根癥狀嚴重影響生活者；影像學上表現為脊柱失穩，不平衡及進行性加重者[16]。需要注意的是，對于癥狀不典型，不能確定責任椎的，應該術前通過造影等檢查手段來鑒別，以便精準定位。隨著時間的推移，脊柱結構退變持續進展，導致脊柱側凸進行性發展，脊柱失穩。椎管加壓內固定術可以有效阻止這種趨勢的發展，包括短節段及長節段融合[17]。對于大多數患者側凸減壓融合的目的是緩解癥狀。在此基礎上重建脊柱的平衡，而不應糾結于側凸角度的矯正。如果腰背痛是患者的首要癥狀，無論有無下肢疼痛的發生，只要患者主訴是腰背痛，一般情況下可以行椎體融合。術中可以使用棘突、椎板或其它椎體附件骨植骨，減少內固定器械的使用可以獲得原位融合，降低患者手術費用，較少內固定物并發癥[18]。本研究結果顯示，接受長節段固定至S1的退行性脊柱側凸畸形患者有49例發生L5-S1固定失敗，占24.75%。術后L5-S1固定是否失敗患者在骨密度T值、感染、早期康復干預上均有差異。Logistic回歸方程表明上述情況均為術后L5-S1固定失敗的影響因素。

1.骨密度T值：骨密度T值是骨質量的一個重要標志，反映骨質疏松程度，骨密度下降，骨的脆性增加。隨著鈣的丟失和骨的脆性增高，骨密度低的患者椎體強度較差，骨質量越差的患者椎間植骨后成骨能力弱于破骨能力，會增高螺釘的松動率，影響螺釘的最大扭力和把持力，導致術后螺釘松動、拔出，增加術后L5-S1融合失敗的可能性，對術后骨質融合造成影響。所以，當患者骨密度T值改變(-2.5，-1)時可以考慮不固定髂骨，在此條件下椎間融合率會有所提升[19]。

2.感染：長節段的手術將造成更多的肌肉組織的損傷、延長手術切口內部的愈合時間，從而增加了切口內部死腔形成的可能性。長節段固定融合術不僅會導致傷口暴露在空氣中的面積大，且術中出血量也較大，進而影響切口局部的愈合和微環境，而且還會影響全身狀況，感染的風險將顯著增加。一旦感染出現，便會引發化膿性骨髓炎等并發癥，導致手術端充血脫鈣，影響愈合，增加融合失敗的可能性。

3.早期康復干預：術后盡可能早期功能鍛煉，包括主動、被動鍛煉、部分負重、完全負重。術后積極的功能鍛煉對關節功能恢復具有重要作用，可防止軟組織纖維化、攣縮，股四頭肌粘連，關節強直、僵硬，骨質疏松及骨性關節炎等并發癥。早期康復干預可指導患者體位正確擺放，將患者關節被動性訓練力度加強，使其體位進行有效變化，最終充分防止呈現出關節攣縮現象。早期康復干預還可增加局部循環，促進腫脹消退，加速軟骨及周圍組織愈合，增加融合成功的可能性[20]。

綜上所述，骨密度T值、感染、早期康復干預是接受長節段固定至S1的退行性脊柱側凸畸形患者發生L5-S1固定失敗的原因。因此，對于該類患者，術前應檢測骨密度情況，術后做好并發癥防治及早期康復干預，確保L5-S1固定成功。