柯諦亞電生理儀在外傷性視神經病變診斷中的應用研究

張立宇 許育新 方俊杰 肖圣兵

作者單位：1.安徽醫科大學第二附屬醫院眼科 安徽合肥 230601

2.安徽省公安廳物證鑒定處 安徽合肥 230061

外傷性視神經病變（TON）是一類急性視神經損傷，發生率約占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%，嚴重者可致視力喪失[1]。因此，應盡早予以診斷并干預治療，以挽救殘留視功能。P-VEP的檢查結果對于確診TON具有重要的臨床參考價值[2]。P-VEP通過經典棋盤翻轉模式刺激視網膜神經節P細胞通道，觀察各空間頻率P100波的振幅和峰時的變化。視網膜神經節細胞通道中除了P通道外，還存在一類M細胞通道。傳統P-VEP檢查僅能客觀檢測視網膜神經節P細胞通道的損傷，但對M細胞通道檢測缺乏特異性?？轮B亞視覺電生理儀是一種新型檢測儀器，除了可以檢測傳統P細胞通道異常，還采用分離格柵圖形（isolated-check）刺激方式，以信號/噪音比（SNR）為觀察指標，特異性檢測M細胞信號傳導通路的功能，發現M細胞的損害，在青光眼神經節細胞損傷檢測中應用較多[3]。本研究通過柯諦亞視覺電生理儀對TON確診患者與正常對照組進行檢測，分析其在外傷性視神經病變診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年7月就診于我院眼科的外傷性視神經病變確診患者44例（50眼），其中男性29例，女性15例，年齡19～60歲，平均年齡（41.34±12.15）歲。致傷原因車禍（11例）、砸傷（9例）、拳擊傷（21例）、墜落傷（1例），爆炸傷（2例），其中，伴有不同程度眼眶骨折13例，RAPD陽性者15例，視野缺損者7例，受傷時間數天至數年不等。正常組25例50眼，男性17例，女性8例，年齡19～58歲，平均年齡（38.08±10.38）歲。入選者檢查包括雙眼裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡（包括雙眼瞳孔對光反應）、眼壓、OCT、P-VEP及IC-VEP等檢查。

1.2 TON診斷標準 明確的外傷史伴視力下降、RAPD陽性、傷側眼底改變等，視覺誘發電位異常以及影像學檢查有助于協助診斷，可伴有不同程度和不同形態的視野缺損[4]。

1.3 納入及排除標準 TON組：患眼矯正視力≥0.1；眼球結構完整，屈光介質尚透明；意識清醒配合檢查；無雙方糾紛及偽盲嫌疑。排除白內障、青光眼、玻璃體積血、視網膜脫離以及黃斑病變等致視力嚴重下降的眼部疾??；無顱內嚴重外傷。正常組：矯正視力≥1.0的正視者或屈光不正者，無眼部疾病史。

1.4 TON視力分組 根據患者就診時視力進行分組。①輕度：最佳矯正視力≥0.6。②中度：0.3≤最佳矯正視力＜0.6。③重度：0.1≤最佳矯正視力＜0.3。

1.5 檢查方法 采用湖州美科沃華生產的柯諦亞電生理儀，檢查前雙眼瞳孔自然大小，被檢眼的瞳孔與刺激圖形中心平行，距離為55 cm，分10個刺激周期分別進行檢測。P-VEP檢查采用經典棋盤翻轉圖形刺激，觀察P-VEP各空間頻率P100波的振幅和峰時（以健眼做對比，以振幅下降≥50%或/和 峰 時 延 長 ＞110 ms為 陽 性）；IC-VEP檢查采用分離格柵模式的定性及定量（8%、16%、32%、64%）模式得出相應SNR（以SNR＜1為陽性）。為確?？芍貜托?，每位受試者檢查兩次，取第二次檢查數據，根據國際電生理標準（ISCEV）的最新標準峰型指導進行最終分析[5]。檢查由同一位檢測者進行。

1.6 統計學分析 應用SPSS 23.0統計軟件對數據進行分析，采用卡方檢驗及方差分析進行顯著性檢驗，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組研究對象的一般情況比較 各組研究對象的年齡、性別間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1；不同致傷方式與傷后殘留視力之間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組研究對象的基本特征分析

表2 不同致傷方式與傷后視力比較

2.2 兩種VEP波形及SNR值比較 ①對入選的44例（50眼）TON患者分別行P-VEP及IC-VEP定性檢測，P-VEP中P100振幅與幅值異常的比例為86%（43/50），IC-VEP定性檢測中SNR值異常比例為80%（40/50），且有10%（5/50）的患者在檢測時存在P-VEP結果正常但IC-VEP結果異常，兩者聯合檢測出振幅/幅值和（或）SNR值異常的比例為96%（48/50）。②在P-VEP及IC-VEP定量（8%、16%、32%、64%）模式檢測下發現：TON組與正常組無論是P-VEP還是IC-VEP檢測中，組間的峰時、幅值及SNR值差異均具有統計學意義（P＜0.01）；TON組與正常組間比較，除了TON輕度組檢測所得P100振幅與幅值及IC-VEP的16%、32%、64%模式SNR值差異無統計學意義（P＞0.05），其余組間比較均有統計學意義（P＜0.01）；TON患者各組間比較，輕度組與中度組P-VEP幅值檢測結果以及中度組與重度組間所有檢測結果差異無統計學意義（P＞0.05），余各組間差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 各組間P-VEP波形及SNR值結果比較（±s）

表3 各組間P-VEP波形及SNR值結果比較（±s）

注：A：正常組；B：輕度組；C：中度組；D：重度組

組別 P-VEP IC-VEP SNR峰時 幅值 8% 16% 32% 64%正常組 101.12±3.1510.67±5.071.17±0.371.36±0.191.46±0.311.75±0.35輕度 105.78±4.719.08±3.860.86±0.431.33±0.751.93±1.261.85±0.90中度 115.22±11.576.45±4.120.61±0.190.86±0.520.97±0.401.04±0.54重度 114.71±12.825.91±2.040.42±0.210.66±0.310.89±0.310.99±0.25 F 8.88 5.84 30.79 9.69 8.29 11.85 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(A vs B) 0.15 0.22 ＜ 0.01 0.83 0.08 0.58 P(A vs C) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.04 ＜0.01 P(A vs D) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 P(B vs C) 0.01 0.07 0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(B vs D) 0.01 0.03 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(C vs D) 0.89 0.71 0.04 0.26 0.73 0.77

3 討 論

外傷性視神經病變是一種嚴重且損傷性極大的致盲性眼病，根據損傷方式，其可分為直接型和間接型。直接型TON是由于直接物理應力（如異物穿透、移位骨折碎片或視神經管骨折）導致視神經機械性破壞的結果；間接型TON則是由頭部或面部的鈍挫傷引起的，外力通過骨質傳導產生視神經損傷。視神經損傷后軸突的丟失與變性會激活一系列損傷因子進一步誘導視網膜神經節細胞的退化和凋亡，最終導致視神經萎縮[6]。TON的早期診斷在臨床中尤為重要，診斷明確及時治療對預后影響極大。

視覺信號是由視網膜神經節細胞（RGCs）傳導的，不同類型的RGCs具備不同的功能。人類的視網膜神經節細胞主要包括大細胞和小細胞，分別對應不同的傳導通路，即M通路和P通路。然而，這兩條信號通路用于傳遞不同類型的視覺信息。例如，低空間和高時間頻率的信息主要由M通道傳遞，對低亮度對比度敏感，對顏色信息不敏感。然而，高空間頻率和低時間頻率的信息主要通過P通道傳遞，對低亮度對比度不敏感，但對彩色信號非常敏感[7]。傳統的視覺電生理檢查僅客觀檢測視網膜神經節P細胞通道的損傷，但對M細胞通道檢測缺乏特異性。IC-VEP作為近年來新型的視覺電生理設備，主要采用正弦波調制小方格的亮對比度變化，以信噪比（SNR）為主要觀察指標，特異性地檢查M細胞信號通路的功能，被報道能特異性發現青光眼早期視網膜神經節M細胞優先受損，具有較高的敏感性及特異性[3]。當SNR＜1.0時，即可認為是異常結果，即VEP信號通道探測無信號或信號弱；而SNR≥1.0時，認為是正常結果，即VEP信號通道探測成功。當M細胞受損時，M通路信號向視皮質傳導信號減少，傳導速度減慢，因而SNR值最終變小。

本研究發現：IC-VEP聯合P-VEP檢測相比于傳統P-VEP檢測更全面：在44例（50眼）TON患者行P-VEP及IC-VEP定性檢測中，P-VEP結果正常但IC-VEP結果異常的患者占比10%（5/50），兩者聯合檢測出振幅/幅值和（或）SNR值異常的比例為96%（48/50），說明在TON確診患者中，并非所有患者P-VEP檢測結果異常，當聯合ICVEP檢測后，可以檢測出部分P通道損傷不明顯但M通道異常的病例，對視網膜神經節細胞損傷進行更全面地補充。IC-VEP定量模式可以評估視力損傷程度：IC-VEP對正常組與TON組檢測所得的SNR值可以看出，視力損傷越重，SNR值越低。IC-VEP定量8%模式下檢測，在TON組及正常組之間表現了較高的統計學差異，尤其是TON輕度組（視力≥0.6）與正常組之間對比，差異具有統計學意義（P＜0.01），原因可能為P細胞損傷晚于M細胞損傷，8%檢測模式主要探測M細胞的損傷，而16%、32%及64%檢測模式主要探測P細胞的損傷[8]。

綜上所述，IC-VEP與P-VEP在視神經損傷中聯合檢測可以彌補部分外傷性視神經病變患者M細胞通道損傷的檢測，更大程度地減少漏診，其診斷價值優于單純行P-VEP檢測。另外，柯諦亞視覺電生理儀表現出了較好的敏感性和特異性，其ICVEP定量模式可以評估視力損傷程度?？轮B亞視覺電生理儀作為一種客觀性檢查，可以同時完成IC-VEP與P-VEP檢測，具有數據準確、快捷方便、無創傷的優點，適用于眼鈍挫傷造成外傷性視神經病變臨床輔助診斷和篩查工作。